二、中药治疗

近年来，我国已有许多研究将中药测试用于预防认知功能障碍的发生或延缓其进展。我国大量传统中医古籍中所记载的“呆病”“健忘”“善忘”“愚痴”“不慧”等症状均与认知功能障碍相似。中医学对认知障碍症状的描述最早出现在《黄帝内经》，即“所以任物者谓之心，心之所忆谓之意，意之所存谓之志。因志而存变谓之思，因思而远慕谓之需，因需而处物谓之智”。明代著名医学家张景岳最先从中医学角度阐述了认知障碍的病因机制，他认为病证有“平凡素无痰而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑虑，或以惊恐而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其症千奇百怪，无所不至”［292］。

在之后的理论研究和临床实践基础上，中医学认为认知功能障碍的机制是“肾虚髓亏，痰浊内阻”，即“肾虚”“髓亏”“痰浊”是认知障碍患者的症候要素。中医学理论普遍认为肾藏精生髓，精亏髓则易生痴呆；心主神明，神明失守则易生痴呆；肺主气，气不上承则易生痴呆；脾主运化，化源不足则易生痴呆；肝主疏泄，气机不利则易生痴呆［293］。《素问·宣明五气》所记载“心藏神，肾藏志”，另有《灵枢·海论》所著“脑为髓之海”。清代王清任《医林改错》中记载：“高年无记性者，脑髓渐空，脑为元神之府，灵机记忆在脑不在心。”《石室秘录》记载“痰气最盛，呆气最深”，故认知障碍的主要治法是“益肾添精，化痰开窍”。而目前临床中，常常将中药与西药两者联合应用，以提高治疗效果。

遵循“补肾阳、滋肾阴、化痰开窍”的主要治疗原则，地黄饮子被认为是具有代表性的药方。有动物实验表明，地黄饮子诸药配伍能够防止神经细胞的凋亡，提高脑实质中Bax基因和Bcl-2 mRNA的表达［294］，且熟地黄能延长AD动物跳台实验潜伏期、减少错误次数，调节痴呆模型动物脑中谷氨酸系统递质与受体的水平，提高NMDA在海马的表达。有研究将地黄引子联合盐酸多奈哌齐应用于临床试验中，研究纳入50名轻度AD患者，结果表明对照组服用地黄引子后认知功能和日常活动能力明显优于仅服用多奈哌齐，且服用后未见任何不良反应［295］。

远志也是治疗认知功能障碍在临床中常使用的一味中药。《神农本草经》记载远志具有“益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”的作用，是著名的安神益智护脑中药。而石菖蒲芳香化浊，行气开窍，主以入心。两者配伍后可起到安神益智、化痰开窍之作用。有研究探寻石菖蒲与远志配伍对AD模型小鼠脑组织的影响，发现两者均可以改善AD模型小鼠的学习记忆能力，其作用机制可能是提高脑内超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛的水平［296］。远志也常与酸枣仁配伍，酸枣仁善用于养心阴、益心肝之血、进而宁心安神，其能敛汗、生津，也为滋养性安神药物。两者配伍出自《济生方》的归脾汤。远志辛散苦泄温通，性善宣泄通达，交通心肾而安神益智；酸枣仁养心益肝，安神敛汗。既滋养阴血，又交通心肾，宁心安神作用增强，主治肝血不足，心肾不交之失眠，惊悸胆怯，健忘症。远志与酸枣仁配伍还能有效改善患者的睡眠情况。有研究通过对离体的大鼠海马脑片进行电位观测发现，酸枣仁中的皂苷A不仅可以抑制海马兴奋性放电，还能够显著地抑制青霉素钠兴奋神经元细胞的作用，并降低谷氨酸水平，与远志配伍后可改善记忆损伤模型小鼠的认知能力，具有保护脑功能的作用［297］。(https://www.daowen.com)

人参益气补脾，养心益智；茯苓健脾渗湿，还能养心安神。两者相配，既可益气健脾，渗湿止泻，又可以养心安神，主要用于心气不足、心神失养等。人参配伍茯苓出自唐代孙思邈《备急千金要方》中的开心散，开心散是治疗老年AD的典型方剂，在治疗AD的研究中已经较为成熟，且方剂中的四味中药学在中医学治疗健忘症中使用率均较高。人参皂苷可以通过调控内质网功能蛋白的表达而改善心功能异常，而人参多糖可以显著改善由Aβ诱导的老年认知障碍模型大鼠所致的脑内海马区的神经元丢失和杂乱排列的情况，减少了细胞凋亡的形态学特征［298］。茯苓在抗痴呆类药物中的使用频率也较高，茯苓水提液能显著改善小鼠的认知功能障碍，同时远志和茯苓的醇提物能改善认知障碍模型动物的学习和记忆能力，其治疗机制可能为抑制了AChE的合成，提高了脑内和血清中抗胆碱能物质的发挥。

除上述配伍药对外，银杏是目前研究最多、采用最多的治疗认知障碍和痴呆的中草药。银杏提取物能增强大脑血流、降低大脑血管阻力，影响脑的调节功能，增加海马部位的M胆碱受体，可防止线粒体氧化应激，使线粒体功能的改变减轻，改善与年龄相关的记忆力功能，能通过减轻Aβ相关肽对胆碱能传递的抑制效应而产生抗遗忘作用［299］。有研究将银杏提取物注射液与盐酸多奈哌齐联合用于治疗血管性痴呆，连续治疗3个月，结果显示实验组患者生活能力、认知功能的提高明显优于对照组，其作用机制可能与改善血管内皮功能、抗氧化及自由基损伤及促进脑血流动力有关［300］。

综上，认知障碍的病因复杂，患者往往合并多种慢性疾病，在临床治疗中都应选择有针对性的治疗方案。选择药物应从小剂量开始，逐渐加量，坚持长期服用。并根据个人情况，制定个体化的用药方案，既可单一选择不同类型药物的配伍，也可根据情况选择几种同类药物同时服用。同时，在有针对性治疗认知功能的前提下，还要兼顾基础疾病如高血压病、冠心病、糖尿病及其他血管性疾病的评估及治疗，使临床观察指标在可控范围之内，以更好地提高患者用药的治疗效果。