第二节 风牵偏视
（麻痹性斜视3例）
本病之名见于《中医眼科学·第五版》。《证治准绳·七窍门》称之为神珠将反；将眼珠偏斜严重、黑睛几乎不见者，称之为瞳神反背。本病是以眼球突然偏斜、转动受限、视一为二、多单眼发病（或可双眼发生）为临床特征，是由支配眼外肌的神经或眼肌本身的器质性病变引起。西医称为非共同性斜视。
本病的诊断要点如下。
1.复视，或伴有头晕、恶心，步态不稳。
2.眼球偏斜于麻痹肌对侧，向麻痹肌作用方向运动受限；患者的头常向麻痹肌作用方向偏斜，出现代偿头位；第二视角大于第一视角。
本病病因复杂，大致可分为以下几种。
1.感染 某些病毒、细菌感染，如脑炎、脑膜炎、带状疱疹等所致的周围神经炎症；或颅内、眶内感染所致的神经炎症。
2.肿瘤 颅内、眶内或鼻部肿瘤压迫相关颅神经或眼外肌引起。
3.血管性、代谢性疾病 如糖尿病、动脉硬化、脑血栓、脑溢血、脑水肿、甲状腺疾病、眼外肌炎、重症肌无力等引起的眼球运动神经麻痹。
4.外伤性 如眼眶骨折，青光眼、视网膜手术，眼外巩膜环扎术后；或眼周组织的粘连，限制了眼外肌的运动。
5.中毒 一些药物毒素、铅或一氧化碳等中毒所致。
中医学认为，本病多因气血不足，风毒之邪乘袭目络；或脾虚不运，聚湿生浊寓目；或阴虚阳亢，风痰上扰阻络；或因外伤、中风致脉道、经络瘀滞。
本病应与共同性斜视相鉴别：后者多发于幼年，逐渐进展，眼球运动无异常，第二视角等于第一视角；无复视、无代偿头位。
西医对本病的治疗主要是：针对原发病用药；对原因不明者多予激素、抗生素、抗病毒药、扩血管药、营养神经药等；在病后6～8个月未恢复者，予手术治疗，但效果不乐观。若采用中西医结合疗法，对非器质性病变者或可获得良效。
【病例一】双眼外展神经麻痹
汪某，女，10岁，学生。于1990年10月就诊。
主诉（其母述）：双眼视物不清，视一为二3个月。素体较差，因“发热”后出现双眼斗鸡眼、眩晕、不敢睁眼走路，诊为“内斜视”，给维生素等治疗乏效。
检查：面
神靡；VA：OD 0.6，OS 0.5；双眼黑睛偏向鼻侧，颞侧白睛显露，双眼球不能外展；双耳前淋巴结轻度压痛。外院查颅CT等均（-）。
舌色淡红，苔少乏津，脉沉细数。
中医辨证：气血不足，风袭目络。
西医诊断：眼外展神经麻痹（双）。
治则：养血益气，柔肝祛风，活络正目。
处方及治疗：
1.固本正容汤加减 黄芪炙、当归酒、川芎酒、葱白、天麻、白附子制、全蝎、僵蚕炙、丝瓜络、葱白、白花蛇、葛根、甘草炙。水煎3遍兑匀，蜂蜜水送服，2次/日。
2.地塞米松2mg，山莨菪碱（654-2）3mg，维生素B12250μg，双太阳穴皮下注射，1次/日。
3.隔姜灸 双太阳、球周（闭眼绕眼球）、合谷、肝俞、脾俞穴，2次/日。
嘱其母伸出食指，令儿注视并跟随指动大幅度转动眼球，左右各30圈，2次/日。
诊治经过：二诊，1周治毕，头晕减轻，可睁双眼走路，但不稳；视力：右0.7，左0.8。病有转机，太阳穴注射改为双眼交替，中药方续用。
三诊，2周药毕，见阳气大复，证情改善，恐过热伤阴。故减白附子、川羌活用量，续煎服；穴位注射改为隔日1次。
四诊，2周药毕，双眼外观如常，转动自如，视力：双眼达1.5，诸症悉除。停穴位注射，续予第二方中药3剂，隔日1剂煎服，以资巩固。
隔3个月后随访，症未复发。
按语：本案乃素体营养不良，气血虚弱，被风热毒邪乘虚上侵，阻滞目络而致。其初治予维生素乏效，看来是余邪不去则气血难复，只予营养而效不彰矣。
中医学认为，足阳明之脉行头面，环口唇；足太阳之脉起于内眦；阳明内蓄痰湿，太阳外中风邪，风痰阻于头面眼周则经隧不通，筋肉失养故不用而缓（外直肌）；缓者被急者（内直肌）牵引，故双眼内斜。据证予以笔者家传固本正容汤加减用之。方中白附子辛散，祛风化痰，更长于治头面之风，为君。天麻、全蝎、僵蚕均能祛风解痉，兼以化痰通络（解除内直肌痉挛），三药助君为臣。风邪常乘气血之虚夹湿侵袭，以黄芪、当归益气养血柔肝以固本；经络宜温通，以白花蛇、丝瓜络祛风胜湿，共促弛缓之筋肉（外直肌）复常；气血不遂是由于阳遏气郁，以葛根、葱白一温一凉，升阳解郁祛邪，共为佐。甘草益气调和，为使者。如此，使气血复、痰湿祛、经络通而目珠运转复常矣。
双眼外直肌的弛缓，可能是因病毒感染造成动眼神经鞘膜的炎性水肿，血运障碍，致神经功能失灵，故予激素等与之太阳穴注射；再加近端、远端取穴温灸法，以共起“祛邪活络”之作用。
【病例二】外伤性外直肌麻痹
季某，男，26岁，已婚，职员。于1996年5月就诊。
主诉：左侧头部摔伤，眼球不得外转30天。经住院治疗伤口愈合，发觉左眼球仍不能外转，加用扩血管、养神经药又治疗15天，乏效。
检查：颞侧有伤口痕迹，头眼胀痛；右眼结膜遗有瘀血，眼位内斜10°，第二视角＞第一视角。VA：OD 1.5，OS 0.8。角膜欠清，瞳孔4mm，直接光反应迟钝，间接光反应（+）；颅脑CT示：右眼眶骨颞侧隐形骨折；余（-）（外院资料）。(https://www.daowen.com)
舌色稍黯，前部瘀斑，脉象沉弦。
中医辨证：外伤血瘀，脉络阻滞，筋肉失用。
西医诊断：外直肌麻痹（OS）。
治则：活血化瘀通络。
处方及治疗：
1.逐瘀正容汤 桃仁炒、红花、当归酒、土鳖虫酒、大黄酒、僵蚕炒、全蝎炙、马钱子制、甘草炙、柴胡酒、天麻、桂枝。水煎3遍，温黄酒送服，2次/日。
2.川芎嗪1.5mL，维生素B12150μg，于患侧太阳穴皮下注射，1次/日。
3.隔姜灸 患眼眉中、承泣、太阳穴，2次/日。
嘱患者自己坚持眼球运转训练，3次/日。
诊治经过：二诊，1周治毕，病愈过半，瘀血退，眼位基本正；左眼外展欠到位约5°，视力：左0.9。将穴位注射方改为隔日1次，他药续用。
三诊，又1周药毕，视力：双1.5；眼位正，外转到位，无复视而愈。
按语：本案之伤无骨折错位，乃属瘀血阻络所致。经络受损，血行受阻，经气瘀滞则筋肉失用，不通则头眼胀痛。患者年轻气盛，新患初作，气血尚未虚损，故不同于外邪、痰湿、气虚等因所致之偏视者。所予之方遵桃红四物汤（《医宗金鉴》）之意，以活血化瘀、通络启废为主，药中肯綮而获良效。
穴位注射之药，亦着眼于“活血逐瘀，恢复眼部外展神经功能”之旨而用之。
【病例三】糖尿病性动眼神经麻痹
黄某，女，44岁，已婚，工人。于1993年5月就诊。
主诉：双眼视物重影，睁双眼不能走路5个月。有“三高”表现，经常服药。因劳汗受风，出现右眼转动不灵，视一为二。医生以“动眼神经麻痹”，予“激素、维生素”治月余乏效。患者又自贴膏药、针灸等未愈。伴乏力嗜困、便干溲数等症来诊。
检查：双眼：VA：OD 0.6，OS 0.9。右眼上睑下垂，自主睁眼不能；提起右睑，眼珠外下斜视，双眼复视，第二视角＞第一视角；双瞳孔光反应正常；眼底：双视网膜动脉偏细；右侧鼻唇沟变浅，嘴歪向左侧，鼓腮右侧漏气。血清总胆固醇：6.2mmol/L，三酰甘油：1.80mmol/L，血糖：24mmol/L，心电图：QTC延长；颅脑CT等（-）。
舌色淡黯、体胖、边有齿印，苔白而腻，脉象弦滑。
中医辨证：气阴两虚，风邪乘袭，阻滞目络。
西医诊断：糖尿病性动眼神经、面神经麻痹（OD）。
治则：益气养阴，祛风活络。
处方及治疗：
1.固本正容汤加减 黄芪、黄精、当归酒、川芎、鸡血藤、山茱萸、白附子制、僵蚕炒、白花蛇、川羌活、马钱子制、葱白。水煎3遍，兑匀分服，2次/日。
2.地塞米松1.0mg，山莨菪碱（654-2）5mg，维生素B12250μg，患眼球旁注射，1次/日。
3.胞磷胆碱钠0.25g，能量合剂1支，肌内注射，2次/日。
4.刺络法 在右侧面颊内面咬合线第二臼齿处，以三棱针深刺三下使出血数滴，予消毒干棉球按压，咬住数分钟；隔5天酌情再刺。
5.温针灸 太阳、头光明、四白、丝竹空、合谷、三阴交、脾俞、肾俞穴。用1～2寸毫针刺入，得气后，于针柄插入小艾珠点燃，每穴5～10min，1次/日（眼穴、体穴各取两处，左右交替）。
诊治经过：二诊，1周治毕，症状减轻，患眼已能转动，但不到位。将球后注射改为隔日1次；他方续用。
三诊，半月药毕，患眼球活动四周到位；矫正视力双1.0，临床获愈。
灸法续用，以资巩固。半年后得知，病未复发。
按语：有资料显示，糖尿病性动眼神经麻痹在糖尿病患者中发病率可高达90%，多累及动眼神经、外展神经和滑车神经；眼内肌受累少且症状较轻。其病因主要是由机体的糖代谢紊乱及蛋白质、脂肪、B族维生素的代谢异常，使营养神经的血管缺血缺氧，影响了眼部神经肌肉组织的正常代谢，从而导致动眼神经受损。
对本案之治，有以下体会。
1.从宏观上看，肝脾肾不足是本，风邪阻络是标。肾寓阴阳，主摄纳；脾主肌肉，司升清；肝主筋脉赖血养。本患正是因肝脾肾不足而致目珠筋肉失灵者，故以固本正容汤加大益气滋阴之力，以助祛风正容之效。方中予大量黄芪、黄精补气养阴为君。以鸡血藤、川芎、当归补血养肝，舒筋活络；山茱萸阴阳双补，滋肾摄精，助君以固本，为臣。风邪入侵，致睛之约束（眼肌）弛缓失用，所以用白附子、川羌活辛散通阳祛风，僵蚕解痉活络，马钱子、白花蛇通经络、消瘀肿、振经气，共为佐；葱白辛温解肌，通上下阳气，为使。
2.从微观分析，应是糖尿病者由于体内糖代谢失常，血脂、血压增高，致周身血液的流变性及血管的伸缩性、通透性都发生了改变；若局部再受外邪的刺激，便更易致眼肌、面肌及其周围组织出现微循环障碍，导致渗出、水肿而废用。故球旁注射法用药，有既治本又除标之效。
3.面颊内面刺络法，是据民间的割治法改进而成，施以深刺，较习惯的只划破颊内黏膜效果好。对初发周围型面瘫者用之效佳。究其机制，可能是因强烈的出血刺激，使局部的水肿瘀血得以解除，促使麻痹的神经功能得以恢复。
4.温针灸法，可起到穴位刺激与热物理效应的双重作用，尤其头部乃诸阳之会，脏腑经络之气血汇聚之地，施以温针灸可促使呆滞的神经功能恢复。
5.能量合剂每支含胰岛素8U、ATP 20mg、辅酶A 50U，与胞磷胆碱钠合用，能促进机体的神经功能恢复和血糖的降低，亦是治本之法矣。