第八章 眼外伤
（角膜异物 角膜穿通伤 眼化学伤3例）
眼外伤，是指眼组织遭受外物、外力的意外伤害而言，常见的有机械性与非机械性两大类。其临床表现及预后与致伤的因素、性质、部位、程度等密切相关。眼外伤包括中医所述的异物入眼、撞击伤目、真睛破损、血灌瞳神及现代所谓的化学性眼外伤、电光性眼炎等。
眼外伤具有如下特点。
1.眼居高位，易受外伤，且一轮受伤可累及他轮。
2.眼球结构脆弱、复杂，受损后既可伤形（组织破坏），又可伤血（循环障碍），更可伤气（功能障碍）。
3.致伤物质多不洁，极易被毒邪侵袭（感染），尤其化学物质、光辐射、有害气体等，有较强的渗透性、腐蚀性，可造成眼内外组织的损害。
4.双眼脉络交叉，一眼受伤或失治可累及另眼，造成交感性眼炎，致双目失明。
对眼外伤的处理原则是：追询致伤原因和性质，彻底（中和）冲洗毒物；清除异物及游离腐败组织，修复受伤组织；控制感染，以保护、恢复视功能。
【病例一】角膜穿刺伤并发感染
邓某，男，8岁，学生。于1980年4月就诊。
主诉（其母代诉）：左眼被伤后红痛7天。因小孩“射箭”，被3个针扎伤左眼。在乡医院治3天无效，县医院给输注“青霉素”等5天，仍红痛热泪，发热头痛。医生说“眼球已严重感染，须做手术摘除”，患者不从，转来求诊。
检查：左眼：VA：FC/30cm；IOP：T-2。眼混合充血重度，角膜雾状混浊，见3点白色伤痕；前房积脓Ⅱ°，瞳孔散大，光反应（-）；眼底窥不进。
患者母亲拒绝转院，要求保守治疗，保住眼球不致塌陷，对视力不报期盼。
诊断：角膜穿刺伤并发感染（OS）。
治则：控制感染，促炎症吸收；除风益损，促角膜组织修复。
处方及治疗：
1.庆大霉素冲洗患眼，2次/日；利福平、双氯酚酸钠滴眼液点眼，各3次/日。
2.先锋霉素0.03g，地塞米松1mg，利多卡因0.2mL，患眼球旁注射，1次/日（皮试）。
3.红霉素0.2g，地塞米松2mg，维生素C0.5g，维生素B60.1g，洁霉素0.1g，静脉滴注，1次/日。
4.除风益损汤（《原机启微》）加味 当归酒、白芍酒、熟地、川芎酒、藁本、前胡、金银花、车前子、蔓荆子炒、甘草。水煎3遍，加蜂蜜20g，浓缩至100mL，每服50mL（相当于原生药60g），2次/日。
诊诒经过：二诊，施治3天，充血减轻，前房积脓Ⅱ°，眼压指测正常。病有转机，上方续治。
1.阿托品眼膏散瞳，每晚1次；菠萝蛋白酶片，常规口服。
2.中药加羚羊角粉（代）、珍珠粉以增清肝解毒除翳之效，1日2次，服用。
三诊，用药3天，充血显退，角膜上方转清；瞳孔散开，眼压指测正常。将球后注射更为隔日1次；输液方减地塞米松，续用。
四诊，3天药毕，充血基本消退，角膜大部转清，前房积脓可疑，瞳孔内窥见晶状体淡白，透明度减低；眼底未见血性混浊物（当时未有眼科B超），上方续用。告知患者母亲，已出现预计的白内障。
五诊，又7天药毕，患眼充血退，前房积脓消失，角膜下方白色翳障，染色（±），前房清；晶体混浊加重；视力：左0.2。
与病家交待：眼球已保住，可待以后做白内障手术。患儿之母表示：既然眼球保住，求继续治疗，争取视力保持或提高。
据证情分析，患眼炎症已基本解除，刻下是角膜与晶状体蛋白受外伤和炎症刺激后处在变性、混浊期。治则更为：滋补肝肾，益精明目，活络除翳。
1.麝珠明目液外用，1日4次；消障明目膏，患侧太阳穴贴敷，1日1次。
2.普罗碘胺0.1g，眼氨肽2mL，肌内注射，1日1次，10次为1个疗程。
3.消障明目汤加减 黄芪、当归酒、川芎酒、枸杞、葛根、蕤仁酒、菊花、珍珠粉冲、蝉蜕、羚羊角粉（代）冲。水煎3遍，加蜂蜜，浓缩至100mL，分2次服。
六诊，用药1个月，角膜伤处有肉眼几乎不见的白色翳痕；瞳孔光反应（+）；晶状体大部转清，下方遗有淡白色混浊；视力：右1.2，左0.8-2。临床获愈。
按语：患者的托付是对医生的信任。本患为外县前来投医者，更增加了医者的责任感。第一阶段，以西医为主，使用抗生素和适量激素，果断控制感染；第二阶段以中医为主，控制和清除角膜、晶状体的未成熟混浊病变，利于视力恢复。这对初期及未熟期白内障、角膜翳治疗是完全有价值的。
另外，患儿的配合亦乃获愈之关键。不然，娇气拒治，医者再有良术亦是枉然。
随访至今，患儿已成人，在京务工，双眼视力：右1.2，左0.9，宛若常人。
【病例二】角膜割裂伤
郭某，女，36岁，已婚，农民。于2001年10月26日就诊。
主诉：右眼被剪刀划伤2个小时，急来诊治。
检查：右眼不敢睁开，泪液频流，扒开眼睑，见角膜中下方有一长约0.3cm伤口，虹膜脱出，前房积血，眼压极低。心脏听诊和血压检查未见异常。
诊断：角膜割裂伤（OD）。
治则：紧急清洁伤眼，缝合伤口。
治疗及施术：(https://www.daowen.com)
1.急以庆大霉素、生理盐水冲洗伤眼，0.5%碘伏擦拭眼周皮肤。
2.无菌操作，局麻，以玻璃酸钠自伤口边注入、边下压，还纳脱出之虹膜形成前房，查见前房内无异物，虹膜无撕裂。
3.以10-0的眼科缝线缝合角膜伤口，线结埋入前房。
4.自11点位透明角膜缘，平行于虹膜穿刺进入前房，冲吸前房中积血和玻璃酸钠。检查伤口无渗漏，前房内注入妥布霉素0.1mg（约0.05mL）；结膜下注射妥布霉素3万U，地塞米松1.5mg；涂小牛血去蛋白凝胶。封眼，术毕。
5.克林霉素0.6g，地塞米松5mg，5%葡萄糖200mL；维生素C2.0g，能量合剂1支，5%葡萄糖200mL。静脉滴注，1次/日。
6.云南白药胶囊3粒，口服，3次/日。
诊治过程：第2天，结膜充血，角膜水肿，前房积血（-），眼压：T-1。续冲洗、结膜下注射；予普拉络芬滴眼液、贝复舒滴眼液交替点眼，各3次/日；加眼氨肽针剂4mL，肌内注射，1日1次。
第3天，结膜充血减轻，角膜伤口处轻度混浊，瞳孔中等大。更方如下。
1.眼胺肽针剂1mL，地塞米松1mg，利多卡因0.3mL，球旁注射，1日1次。
2.除风益损汤方加减 当归、防风、川芎、蔓荆子、金银花、珍珠、青葙子、车前子、甘草。水煎3遍兑匀，加蜂蜜20g分服，1日2次。
用治5天，术眼充血退，角膜清、前房中等深，伤口处遗有白痕；瞳孔反光（+），视力0.6。嘱续点眼药和肌内注射用药，以资巩固。
于2个月后复查，外眼良好，拆除缝线，点消炎滴眼液而愈。
按语：对本案的处理总结如下。
1.先予冲洗灭菌，再予手术回纳虹膜，恢复前房，缝合伤口；后予侧切口平行于虹膜，行前房冲洗。
2.前房内用微量抗生素，对穿通伤预防感染至关重要。
3.结膜下用抗菌、消炎药，应据情使用3天或更多，以防感染；同时应用止血、化瘀、角膜组织修复药；切忌单纯“消炎”。
4.加中药促进受损角膜的修复，有西药不可替代之作用。
【病例三】角膜碱烧伤
付某，男，45岁，已婚，建筑工人。于2010年6月10日就诊。
主诉：石灰粉进入右眼1小时。自己用自来水冲洗后随即来诊。
检查：右眼紧闭，泪液频流，检查见结膜重度充血并水肿，角膜大部发白，上皮剥脱，隐约见房水不清。心脏、血压、实验室检查等均无异常。
治则：清除碱性物质，控制感染，修复角膜。
诊断：角膜碱烧伤（OD）。
疗治及施术：
1.冲洗结膜囊粉尘物；刮除受损角膜上皮；将球结膜做放射状切开，冲洗结膜下和结膜囊；做透明角膜缘平行于虹膜的自闭式穿刺口，以手术灌注液冲洗前房；于上下穹隆部结膜下各注射维生素C1mL；点小牛血去蛋白凝胶，封眼，术毕。
2.10%葡萄糖500mL，清开灵注射液40mL，维生素C2.0g，能量合剂1支，静脉滴注，1次/日。
3.眼氨肽注射液4mL，肌内注射，2次/日。
诊治经过：二诊，第2天，眼睑轻度浮肿，结膜充血、水肿轻度，角膜混浊减轻。
三诊，第3天，结膜水肿消退，充血减轻，角膜透明度差。更方如下。
1.眼氨肽1mL，地塞米松1mg，利多卡因0.3mL，患眼球旁注射，1日1次。
2.眼氨肽针剂、安妥碘各2mL，肌内注射，1日1次。
3.普拉洛芬滴眼液、小牛血去蛋白凝胶，常规点眼。
4.补肝消翳汤加减 黄芪、白芍酒、密蒙花、凤凰衣炒、蛇蜕、黑豆衣炒、青葙子、刺猬皮炮、珍珠粉冲、川羌活、甘草炙。水煎服，1日2次。
四诊，施治1周，角膜下方染色（±）；前房（-）、瞳孔光反应（+）；视力：0.8。停球旁注射与肌内注射，眼药续用，中药续服3剂，以资巩固。
于1个月后复诊，患眼视力良好。
按语：眼的化学性外伤，是指酸性或碱性的液体、气体、粉尘等物质对眼组织的“烧”伤，破坏性极强。其受伤程度和预后取决于化学物品的性质、浓度、量及接触时间的长短。酸性物质如硫酸、盐酸、有机酸等的穿透性较小，故一般酸烧伤症状相对较轻；碱性物质如氢氧化钾、氢氧化钠、石灰等可溶性、渗透性强，可造成眼组织的细胞破坏，极易形成角膜血管翳、结膜机化变性、睑球粘连等严重后果。
故遇此伤，第一时间清洁冲洗或中和冲洗是最重要的，并须做结膜下、前房内的冲洗，以彻底清除残留污染物和坏死的角结膜组织，以利受损组织修复。
对本案的接诊总结如下。
1.刻诊急用生理盐水、维生素C做中和冲洗，清除了致伤物和坏死组织。
2.用药原则是清热解毒（控制炎症），改善微循环，促使受损组织修复。所用清开灵有清热解毒、化痰通络作用；维生素C、能量合剂、小牛血去蛋白凝胶有中和碱性损伤与促进角膜组织修复的作用；眼氨肽有促进眼组织新陈代谢、炎性渗出物的吸收和角膜上皮修复的作用。
对化学性眼外伤，中医认为属“热毒侵袭”，易伤阴致翳（角膜混浊、乏津干涩），故在急症处理顺转之时，加服补肝消翳汤，以养阴益气除翳，从而加速了疾病痊愈。