第三节 弱 视
本病之病名，见于《秘传眼科龙木论》，其症状散载于“小儿通睛”“能远怯近”“目偏视”等篇目中。
现代医学认为，弱视是指眼球无器质性病变，而矫正视力≤0.8，或以双眼视力相差≥2行为特征之眼病。属于在视觉发育的敏感期时，由于各种不良原因使眼球内外视觉环境发生异常，造成对视细胞的有效刺激不足，视觉冲动传递障碍，从而导致单眼或双眼矫正远视力低于正常同龄儿童的结果。视功能的发育主要是在儿童时期，尤其是5～6岁时段。超过12岁后，视功能损害的恢复难度很大。
本病的诊断要点如下。
1.视力减退，无法矫正。
2.眼位偏斜，眼球震颤。
3.异常注视，视觉拥挤现象（分开难）。
4.无完善的主体视觉。
5.视觉诱发电位：可有潜时延长，振幅降低。
临床上，弱视分为三度。
轻度：矫正视力0.6～0.8。
中度：矫正视力0.2～0.5。
重度：矫正视力≤0.1。
按弱视发病机制，又分五大类。
1.斜视性弱视 因患者有斜视，大脑皮层主动抑制由该眼黄斑传来的视觉冲动，以解除斜视引起的主觉不适，则该眼黄斑功能长期被抑制而成。
2.屈光参差性弱视 因两眼屈光参差较大（2.0D以上），大脑皮层不易或不能将两眼的清晰度或差别太大的物象融合为单一物象，就只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象，则该眼形成弱视。
3.屈光不正性弱视 单眼或双眼有高度的屈光不正（多见于远视性屈光不正），而未采取戴镜矫正，久之发生弱视。
4.形象剥夺性弱视 幼儿期由于先天性白内障、角膜混浊、眼睑下垂等遮盖了瞳孔，剥夺了该眼黄斑接受光线刺激的机会而发生弱视。
5.先天性弱视 可能是因出生时视路或视网膜的血管出血，影响了视功能的发育，有些是继发于眼球震颤而影响了正常的视觉定位所致。
黄庆山老师研究认为，视觉传递虽有多种通道，但其中传递黄斑部视冲动的为X视通道，主要由视锥细胞组成，专司昼光觉和色觉，对色光极为敏感；传递周边部视冲动的为Y视通道，主要由视杆细胞组成，专司暗光觉。弱视的原因，是当X、Y视通道同时开放时，Y对X视通道产生一种竞争性抑制所致。
对本病的治疗，西医多采用验光配镜、遮盖疗法、视觉刺激疗法、三棱镜疗法、抑制疗法及红色滤光片疗法等，需持续1～2年时间。中医学认为，本病多因禀赋不足或后天失养而成，故采取补肾填精、健脾益气、养血濡目为治疗大法。再结合配镜、针灸、按摩、光谱刺激和管制训练等综合疗法，可收良效。
【病例一】屈光参差性弱视
马某，男，6岁，学生。于2008年4月16日就诊。
主诉（其母代诉）：自幼视力差，不时出现斜视，市医院以“屈光参差性弱视”给予交替压抑疗法及视标训练法，视力提高2行后再无进展。伴纳差腹胀、睡中有汗、夜寐易惊、小便频数等症状。
检查：营养欠佳，眼球转动到位。VA：OD 1.0，OS 0.3；矫正：OD 1.2，OS 0.5。左眼外隐斜约6°。视觉诱发电位：左眼潜时延长、振幅降低；眼底等无异常（外院资料）。
舌色略淡，苔白乏津，脉象细。
中医辨证：禀赋不足，目珠失养。
西医诊断：屈光参差性弱视（OS）。
治则：补先（天）培后（天），养肝宁心，益精明目。
处方及治疗：多元综合疗法
1.增视明目液 人参、胎盘粉、白芍酒、熟地、山茱萸制、枸杞子、石斛、菟丝子酒、决明子炒、川芎、柴胡酒、肉桂、焦神曲、焦麦芽、焦山楂等十七味。按口服液制备标准，制成药液，每毫升相当于原生药2g，每服15mL（相当于原生药30g），2次/日。
2.SZS-28型增视仪 按说明对双眼进行光谱刺激。选穴：体穴取双太阳、鱼腰、合谷；耳穴取眼、肝、肾、神门、皮质下。电笔以疏密波，耐受能量为度，10～15min，2次/日，1周为1个疗程。
3.管制训练 令其做穿珠练习100～200次，2次/日。限制其偏食，增加营养。教其顺、逆时针方向旋转眼球训练各30～50圈，2次/日。
4.散瞳验光后配镜。健眼遮盖1天，敞亮1天。(https://www.daowen.com)
诊治经过：二诊，1个月治毕，斜视现象减轻，精神纳寐转佳，效不更方。
三诊，2个月治毕，视力：右1.0。嘱每次遮盖右眼2小时，1日2次。
四诊，续治3个月，视力：右1.0，左0.6；矫正视力：右1.2、左0.8-。面华神清，临床获愈。嘱管制训练继续，以资巩固。
于1年后随访，视力稳定。
按语：本病是一种儿童视力发育障碍，可导致智力发育障碍而遗害终生，但又易被忽视。年龄越小治疗效果越好。3～6岁为最佳矫治时期，至7～9岁效果相对较差，12岁后矫治获效更难。
增视明目液是笔者根据家传方，经多年实践改进而成的验方。弱视的病因是先天不足，故以胎盘补益先天，培本养元；人参大补元气，使土沃木旺，为君。精气血得充皆赖后天肝脾肾相济而濡于目，所以以山茱萸、枸杞子、菟丝子滋养肝肾，阴阳双补；决明子“助肝气、益精水”（《日华子本草》）；熟地、白芍补肝肾精血，抑阳敛阴，此六味若六大金刚，共助君药使肝血肾精充沛，为臣。脾得散精，赖胃之受纳；阴血上濡，借阳气升发；筋脉常运，依气血畅行；气血协调，恶郁热内伏；以石斛、焦山楂、焦神曲、焦麦芽益胃阴、助胃运，消痰浊，使生化有源；肉桂补命门之阳，旺全身气血；川芎鼓血中之气，畅周身脉络，共为佐。柴胡疏肝升阳，解郁清热，舒筋通络，“推陈致新”（《神农本草经》），兼为佐使者。有研究认为，儿童弱视应与某种微量元素缺乏有关。方中的枸杞子、菟丝子、川芎等，富含Zn、Fe、Cu等微量元素，可影响视细胞的发育和代谢，既能活血通络，又可补充营养（微量元素），对弱视效良。本方无不良反应，对儿童弱视、假性近视而符合上述证候者，配合综合疗法，可获一定疗效。
SZS-28型增视仪，利用红、绿、黄三色光交替闪烁刺激，可使视锥细胞兴奋，增加X视通道的冲动输入量，消除Y视通道的抑制作用；激活视神经系统，促进视觉的发育，达到治疗屈光参差性及屈光不正性弱视之目的。其具有的CAM刺激法，宜于中心注视者；对旁中心注视者，须用后象遮盖法，以对异位注视点超限抑制，促使黄斑中心凹视网膜功能的提高。再者该仪器的电笔疏密波可刺激体穴、耳穴，更有通经络、开玄府、调气血、平阴阳之作用，从而可促使视功能的提高。
家庭管制训练中，穿珠训练可锻炼儿童手、脑、眼的协调力，促进视觉发育。遮盖优势眼，必须在该眼视力恢复至0.8以上1个月后施行，须分时段，据情确定遮盖时间之长短，以免因对其视刺激的减少而造成视力的减退。
总之，对该病采取如上“多元综合疗法”坚持以治，方可收良效。
参见：华亚增视仪配合增视明目液与家庭管制训练治疗儿童弱视109例.现代中西医结合杂志，2009（29）
华亚增视仪为主配合中药与家庭管制训练治疗儿童弱视109例疗效观察.第二届中国西部弱视、斜视学术研讨会.西安，2006年1月
【病例二】屈光不正性弱视
焦某，男，7岁。于2009年3月4日就诊。
主诉（其母代诉）：孩子视力不好2年。省、市医院以“远视性屈光不正性弱视”，给予配镜及营养药。因孩子常拒戴眼镜，视力进步不明显。伴异嗜纳少、寐差便秘等来诊。
检查：面黄无华，怯视低头。VA：OD 0.5，OS 0.4；矫正视力：OD 0.5+，OS 0.6-。右眼内隐斜约15°；余未见异常。
舌色淡红，苔少乏津。
中医辨证：禀赋不足，脾虚血虚，睛珠失养。
西医诊断：屈光不正性弱视；内隐斜（OD）。
治则：补肾健脾养肝，益精濡目增视。
处方及治疗：
1.增视明目液方减白芍、柴胡，加鸡内金，以增健脾消滞之力。按上方制成药液：中药饮片为1∶2的口服液，每服15mL，3次/日。半个月为1个疗程，间隔2天续用。
2.左旋多巴片，0.05g，2次/日，3天后改为0.125g，2次/日；胞磷胆碱片0.05g，2次/日，半个月为1个疗程，间隔2天续用。
3.SZS-28型增视仪，选穴操作同前述病例一；托品卡胺滴眼液点眼，2次/日。
4.隔姜灸 脐中、足三里、内关、脾俞、肝俞、太阳穴，2次/日。
5.家庭管制训练同病例一，原配矫正镜继续佩戴；限制不良用眼和饮食习惯。
诊治经过：二诊，施治1个月，食纳正常，视力见增，眠差易醒。遂将中药方加石菖蒲、炒酸枣仁，续用2个月。
三诊，视力：右0.6，左0.7。矫正视力：右0.7，左0.8。他药续用，加眼氨肽滴眼液常规点眼。
四诊，又2个月药毕，矫正视力：右0.7+，左0.9-。临床获愈。
按语：对本案有如下体会。
1.本案属明显的脾胃受纳无力而致气血虚弱，目珠失濡，眼筋失约，故减方中凉性酸涩药，加强健脾益胃之力。
2.左旋多巴为抗震颤麻痹药，研究认为，其对人体视觉冲动、视功能有改善作用。因视网膜中央有多巴胺能神经，给予左旋多巴可增加神经元中的递质，改善视觉敏感度，减少固视点而提高视力。但服用该药可出现恶心等副作用，可能影响心、肺、气管功能，配伍禁忌证较多，故初用应慎重。
3.对屈光不正性弱视者，应予睫状肌调节药物外用，并必须严格按时进行仪器治疗和管制训练。