二、远视（2例）
远视之名，始见于《目经大成》，《审视瑶函》称为“能远祛近”症，是指眼睛在无调节状态下，平行光线经过眼的屈光间质屈折后，成像焦点落在视网膜之后，近点移远，而在视网膜上只形成一个弥散环，没有清晰的图像，此为屈光力小于眼轴长的一种屈光不正状态。
本病的确切病因尚不十分明确，但主要认为与眼球发育异常及发育时期的不良用眼习惯有关。其临床表现如下。
1.视力 远视力尚可，近视力降低，度数越高，近视力越差，或远、近视力均下降。
2.视疲劳 出现模糊、酸胀、眉棱骨痛、眼球沉重，甚会出现恶呕感。
3.内斜视 因调节与集合关系失调，发生调节性内斜视。
4.眼部病理改变 高度远视者，常见眼球较小，前房浅，结膜充血；眼底常见：视乳头色红、较小、稍隆起、边缘不清、血管充盈迂曲等；类似视神经炎、视乳头水肿之表现；但矫正视力尚好，视野无改变。
临床上对远视眼的分类如下。
1.按屈光成分分类
（1）轴性远视：多因眼球自幼发育不良，眼球的前后径未达到正常长度而较正常为短所致。
（2）屈光性远视：多是由于角膜与晶状体的弯曲度降低，或晶状体脱位、缺失，或年老生理之变化，致使眼的屈光力减弱所致。
2.按远视程度分类 （1）轻度：＜+3.0D；（2）中度：+3.0D～+6.0D；（3）高度：＞+6.0D。
对本病的治疗，通常是配镜矫正。
1.对幼儿及青少年，应散瞳验光确定度数。矫正原则如下。
（1）6岁以下幼儿之轻度远视为生理性，不需配镜；若度数较重，有内斜倾向，应配镜矫正或行弱视训练。
（2）7～16岁学生，因视近较多，对轻度远视者可予配镜。
（3）配镜处方，应从散瞳验光度数中减去1.0D，以适应睫状肌张力；但对调节性内斜者，应予全矫正。
2.对成年人验光可在小瞳下进行，以最高度数取得矫正最佳视力且舒适为原则；年龄越小，矫正度数可少些；如视疲劳重，应予全度数；有内斜者，应予全矫正。
中医学认为，本病之因大致有二：一是先天不足，肝肾俱虚，眼球发育不良并伴他处发育欠佳；阳不生阴，阴不敛阳，神光散乱而怯近视昏。二是肾阴亏虚，复加后天失调，劳瞻竭视，致眼球发育障碍；常伴形瘦无华，眼干视疲，头昏眼胀，神光不敛，视远怯近或远近皆暗。
总之，先天禀赋不足是本。特别对幼儿或青少年，积极标本兼治，严加行为管控，对控制度数增长，恢复和提高视力，是可望的。
【病例一】轴性远视
纪某，女，11岁，学生。于1998年5月就诊。
主诉：因近视力差，配镜、按摩治疗2年无显效。视远较好，时有内斜。市医院以“轴性远视”予配镜，因戴镜后头晕不能坚持；伴头胀、眼昏、寐差、多动症，来诊。
检查：精神怯懦；双眼：内隐斜约10°；VA：远：OD 0.8，OS 0.7-；近：OD 0.6/30cm，OS 0.5/30cm；散瞳检查：OD +2.25D，OS +2.75D；结膜充血轻度，瞳孔辐辏与对光反应迟；眼底：右视盘稍小，轻充血，黄斑凹反光（+）；左大致同右；余（-）。
舌质红，苔薄黄乏津，脉沉细略数。
中医辨证：肝肾俱虚，睛珠失养，神光耗散。
西医诊断：轴性远视。
治则：滋肾养肝，涩敛神光。
处方及治疗：(https://www.daowen.com)
1.增视明目液Ⅱ号加减 白芍酒、熟地、山茱萸炙、菟丝子酒、五味子、木瓜、鹿角胶、龟甲炙、珍珠粉冲、肉桂、甘草炙。水煎3遍混合，加蜂蜜浓缩至1∶2溶液，每次30mL（相当于原生饮片药60g），2次/日。2周为1个疗程。
2.耳穴压豆法 神门、交感、眼穴；按摩2次/日。眼增视保健操，2次/日。
3.配+2.0D、+2.5D的凸球镜矫正；眼氨肽滴眼液滴眼，4次/日。
嘱惜目珍摄，管控看书姿势、距离、光线、时间。
诊治经过：二诊，2个月治毕，视物清晰度增加，头困眼胀减轻，唯食纳欠佳。中药加鸡内金、砂仁以健脾和胃，振复中州，益兴气血之源；他方续用。
三诊，3个月治毕，视力：矫正：远：右0.8，左0.8+，近：右0.7+，左0.8；临床显效。予上方3剂制面，每服10g，蜂蜜水调服，1日2次；他方续用。
约1年后随访，视力稳定。
按语：眼睛近视者多为神光发越受阻；远视者，则多为神光失敛耗散。
本案之治，在增视明目方基础上，针对远视病机，加重益肝涩精、收纳神光之药成为Ⅱ号方；以熟地、鹿角胶滋补肝肾，益精养血，为君。白芍、龟甲滋阴补血，平肝潜阳；山茱萸等阴阳双补，益阴生津，敛精明目，共为臣。珍珠粉镇心安神，清肝明目，收敛神光；木瓜舒筋活络，促眼肌调节复常，共为佐。炙甘草甘温益气，调和诸药，兼为佐使者。如此，诸药协同，收敛神光，使远视之症状得以改善。
笔者认为，对远视者，应重用山茱萸、五味子以“补元气不足，收耗散之精气，敛瞳子散大”；珍珠粉、桑椹子以益阴生津，清肝安神可获良效。
眼增视保健操与耳穴压豆法，对眼部经络有双向调节作用，故袭用治近视手法于远视之治。对未成年近视、远视者，若病程不长、度数不大，眼底、眼轴无严重改变者，若坚持上法结合治疗，既可防病情发展，更可获良好疗效。但对屈光度数大，眼底、眼轴严重改变者，用本法无效。
【病例二】远视
康某，男，36岁，工程师。于2003年7月26日就诊。
主诉：双眼视物模糊，视近更重，配镜效不著2年。双眼干涩，怯视易疲。县医院以“远视、视疲劳”治疗效差；伴头昏眼胀，寐少纳差，口干欲饮。
检查：双眼结膜轻度充血；VA：远：双1.0；近：OD 0.7，OS 0.5；验光：OD +2.0D，OS +2.5D。角膜、瞳孔、眼B超、眼底、IOP检查，均正常。
舌质红，苔黄干，脉象弦数。
中医辨证：肝肾阴虚，受寒化热，神光耗散。
西医诊断：远视；视疲劳。
治则：滋肾养肝清热，益精敛神明目。
处方及治疗：
1.增视明目汤Ⅱ号加减 白芍酒、熟地、山茱萸制、龟甲制、菟丝子酒、五味子、桑椹、木瓜、珍珠粉冲、柴胡、钩藤、郁金、肉桂、甘草炙。水煎3遍，蜂蜜水送服，2次/日。
2.耳穴压豆法，眼增视保健操，眼药水外用，同上。
3.穴灸 双太阳、合谷、大椎穴，1次/日。
诊治经过：二诊，半个月治毕，双眼视物清晰，充血消退，唯久视易疲，伴纳差、口黏、便秘。中药方遂减钩藤、郁金，加砂仁、决明子以增理气明目之效，续用。
三诊，续治1个月，视力；矫正：右+2.0OD，左+2.50D，均1.0，疗效满意。
遂停服药，续做穴灸、眼增视操。嘱珍目适劳，以资巩固。
按语：古人曾云：用药如用兵，兵无常势，医无常型。能因敌之变而布阵取胜者，谓之神将；能因病之变而施法收效者，谓之神医。治病欲愈，应统览大局，随机应变，且忌胶柱鼓瑟矣。本案虽于肝肾阴虚中见有寒湿化热之象，却不予寒凉直折，而是于滋补肝肾方中加柴胡和解以清热，更予少许肉桂以温肾祛寒，使真阳归元，“阴火”自退，收得良效。