（八）典型案例
黄某，男，57岁，2012年11月27日初诊。患者支气管扩张病史40余年，幼年时患肺炎失治，少年时发现“支气管扩张”，其后每于受凉后反复发作。2012年初于当地医院行CT肺平扫，示双肺中下肺多量囊状扩张，未予系统治疗。刻诊：咳嗽频繁，气急，咳大量淡黄色浓稠痰，每日约500mL，较易咳出，自觉痰有腥味；口干咽燥，纳少，眠可，易疲倦，大便稍稀，小便调；舌红，苔黄腻，脉滑。查体：听诊双下肺可闻及湿性啰音，双手杵状指，口唇轻度发绀。西医诊断：支气管扩张并感染。中医诊断：肺痈；中医辨证：痰热壅肺，肺脾两虚。治则治法：清肺化痰，益气止咳。以千金苇茎汤和二陈汤为基础加味治疗。具体处方如下：苇茎45g、冬瓜子15g、桃仁10g、麸炒薏苡仁30g、桔梗10g、紫菀15g、款冬花15g、前胡15g、陈皮10g、法半夏9g、茯苓30g、生甘草10g、生黄芪20g、红景天30g、红曲6g、鱼腥草30g，共7剂，水煎服，日1剂。
二诊：患者复诊，诉咳嗽明显好转，痰量明显减少，减至每日约200mL，色淡黄，易出；乏力改善，纳仍少，眠可，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑。上方去紫菀、款冬花、前胡，加焦三仙各10g、炒白术15g、金荞麦30g、浙贝母15g，继服14剂。三诊：服上方后，患者诉神清气爽，基本不咳嗽，咳痰明显减少，每日咳十余口淡黄痰，纳食改善，舌淡红，苔略黄微腻，脉滑。嘱其继服本方7剂，以资巩固。
按：患者幼年肺炎失治，长期咳嗽，咳大量淡黄色浓稠痰，易反复发作，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。张教授认为此乃痰热壅肺、肺脾两虚之证，痰热壅肺，肺气郁闭，肺络不和则咳嗽频繁，气急；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，痰浊内停，则见食欲不振，咳吐浊痰，大便偏稀；咳淡黄色浓稠痰，自觉喉中有腥味，此为痰浊郁热，郁蒸成痈；内热壅盛，津液耗伤，则见口干咽燥；苔黄腻，脉滑数亦为痰热内盛之征象。故先后以苇茎、冬瓜子、薏苡仁、鱼腥草、金荞麦等清肺化痰；予桃仁、红曲、红景天等活血化瘀消痈；予桔梗、甘草等宣肺祛痰，因势利导，涌吐祛邪；予紫菀、款冬花、前胡等止咳化痰；予法半夏燥湿化痰；予茯苓、陈皮、炒白术、焦三仙等补肺健脾益气。消、托、补三法并用，共奏清肺化痰消痈、益气补肺养血之功。
讨论：支气管扩张按其发病的不同程度与阶段，可归入中医学肺痈范畴。主要病因为感受风热、痰热素盛、饮食不节及劳累过度、正气虚弱等。在治疗上应当权衡病机层次浅深，通利肺道。支气管扩张病机的关键为肺气壅盛、宣降失常、气机怫利、痰热瘀毒停留，复又阻气之宣降，久之耗伤正气，邪盛正伤。而肺之气机失常层次有深浅之分，如微热气郁、热盛气逆及肺气壅胀，治疗时常关注肺之气机，开郁清肺、宣肺行气或泻肺决壅、通利气道。在临证时，张教授善于运用经方化裁，轻者选用千金苇茎汤、桔梗汤治之，重者则选葶苈大枣泻肺汤。《金匮要略》曰：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”由此可知桔梗汤之所主者，为肺痈之初成。时出浊唾腥臭，久而久之，方吐脓如米粥。张教授指出桔梗为仲景治疗肺痈主药，味苦、辛，性微温，入肺经。能开提肺气，宣肺祛痰；从治疗肺痈的桔梗汤和以排脓为名的排脓散、排脓汤来看，桔梗可治疗痰如脓腥臭，具有排脓作用。桔梗和甘草合用可宣肺行气，调畅气机，祛痰排脓。《金匮要略》曰：“肺痈喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”又曰：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞，清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞者，葶苈大枣泻肺汤主之。”葶苈子为十字花科植物独行菜、北美独行菜或播娘蒿的种子，既治咳喘，又治胸腹胀满，还治面目水肿。《淮南子》云：“葶苈愈胀，胀者，壅极不通之谓。”肺脏壅阻不通而腐，腐久乃吐脓。张教授以药测方，反推之，知葶苈大枣泻肺汤非泻肺，实泻肺中壅胀，泻肺决壅，通利气道，病势较之桔梗汤更进一步。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》曰：“千金苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”烦满，读如烦懑。烦懑者，肺中微热之初生，为尚未灼烁肺津为腥臭之浊唾时。故认为苇茎汤所主之候，还在桔梗汤之前。而千金苇茎汤在临床上也常被用于治疗支气管扩张。由是观之，苇茎汤最先而轻，桔梗汤为中，葶苈大枣泻肺汤最后而重。张教授临证时常根据患者病情轻重层次之分，择而治之。
其次，支气管扩张者，常可见于酒客烟徒，其大便秘结者，最易生肺热。肺与大肠相表里，燥气在下，循经上传，病势向上，则肺脏必受其熏灼，非用釜底抽薪之法，不足以清上炎也。《经方实验录·肺痈其一》云：“总不使其大便秘结，则肺热有下行之路。”常选用大黄、芒硝、麻子仁等，使肺热移下行之。《素问·至真要大论》曰：“散者收之。”病势向外，助体收固。当病变趋势向外，机体本能抗病，产生收敛之势，治应顺势而用收固之法。受大环内酯类（红霉素）抗炎症、减少支气管腺体分泌治疗支扩的启发，在临证时，应用一些具有燥湿化痰作用或性味收涩的中药如半夏、白及、五味子等，考虑这类药物可能减少腺体分泌而发挥疗效，故尝试运用于支气管扩张缓解期的治疗，取得了不错的效果。因此，在干性支气管扩张或痰量较少的缓解期适当给予具收敛作用的中药，能提高疗效，有一定的价值和意义。