（三）药物种类
1.非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs） 非甾体抗炎药具有抗炎、镇痛、消肿、退热的作用，常用于缓解炎症急性期关节肿痛症状，但此类药物无法控制病情进展。常用药物包括：①双氯芬酸：50mg，口服，1～2次/日，轻度疼痛或需长期治疗者，每日剂量为25～50mg；②塞来昔布：50～100mg，口服，2次/日；③醋氯芬酸：100mg，口服，2次/日，每日最大剂量不超过400mg；④洛索洛芬：60mg，口服，3次/日；⑤美昔洛康：7.5mg，口服，2次/日，该药物选择性抑制COX-2，对COX-1抑制作用较弱，消化系统不良反应发生少。
NSAIDs最常见的不良反应为胃肠反应，主要表现为胃不适、烧灼感、反酸、纳差、恶心等，停药或对症处理即可消失，少数可出现溃疡、出血、穿孔。其他不良反应包括心血管不良事件风险、肝毒性（血清转氨酶一过性升高，极个别出现黄疸）、皮疹、心律失常、血液学毒性（粒细胞减少、血小板减少）、神经系统毒性（头痛、眩晕、嗜睡、兴奋）等。使用时需注意：①重视药物种类，剂量、剂型的个体化；②避免同时使用两种及以上的NSAIDs；③控制症状前提下，在最短治疗时间内使用最低有效剂量；④使用选择性COX-2抑制剂或配合质子泵抑制剂可减少胃肠道不良反应发生的概率；⑤心血管事件高危人群慎用，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚；⑥若有不良反应发生，应立即停用并予对症处理。
2.糖皮质激素（glucocorticoid，GC） 糖皮质激素有抗炎和免疫抑制双重作用，小剂量口服或局部注射对于缓解RA急性炎症十分有效。中高疾病活动度建议使用DMARDs短期联合小剂量GC（如醋酸泼尼松5～10mg，口服，1次/日），不推荐单用或长期使用大剂量GC。若为RA重症或合并血管炎、心、肺等重要脏器受损需迅速控制病情时，可考虑甲强龙静脉冲击治疗（1g/d，静脉注射，持续3日）。
激素副作用产生的原因在于长期大剂量使用或不适当停用导致肾上腺皮质功能损害，诱发激素性骨质疏松、股骨头无菌性坏死、感染、消化性溃疡、高血压、高血糖、肥胖、精神兴奋等。为尽量避免副作用，口服给药者，宜在每日清晨8点前服药，同时补充足够的维生素D、钙剂或双膦酸盐。在病情控制平稳前提下，尽早减量至最低维持剂量。
3.改善病情抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs） DMARDs是RA治疗的核心药物，不仅能够持续控制RA病情，还可从根本上延缓组织损伤及放射学进展。2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南将DMARDs分为三类：csDMARDs、bDMARDs及tsDMARDs。所有RA患者确诊后应在3个月之内考虑接受DMARDs治疗，病情缓解后长期维持治疗。根据病情轻重，治疗可采取单药或2种、3种、4种药物联合的方式，每种方案治疗3～6个月后病情评估未达标，则需考虑更换方案。
（1）传统合成DMARDs（csDMARDs）：csDMARDs为慢作用药，使用数周甚至数月后才显效。临床常用药包括甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫酸羟氯喹（HCQ）、艾拉莫德（IGU）。
①甲氨蝶呤：属二氢叶酸还原酶抑制剂，可阻断叶酸转变为四氢叶酸，使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代谢途径受阻，选择性作用于DNA合成期，发挥抗炎和免疫抑作用。MTX为RA治疗一线首选DMARDs，无禁忌证者均应使用，起始剂量为7.5～15mg，口服，1次/周，或肌内注射。若病情持续活动，每个月或每2个月增加5mg剂量，直至20mg，疗程至少半年。常见不良反应包括胃肠道不适、口腔炎、食欲减退，以及肝损伤、骨髓抑制、肺纤维化等。虽然MTX不影响生育能力，但孕妇使用MTX会增加新生儿神经系统、骨骼、心脏缺陷的风险，故需在妊娠前3个月停药，妊娠及哺乳期禁用［16］；MTX可拮抗叶酸，使用过程中需补充叶酸。
②来氟米特：为二氢乳清酸脱氢酶抑制剂，可抑制T细胞增殖，减少自身抗体的产生，并且抑制酪氨酸激酶活性，中断细胞炎性信号的传导途径。该药适用于MTX禁忌（或早期不耐受）者。其使用方法为10～20mg，口服，1～2次/日。该药具有胚胎毒性，需在妊娠前2年停药，或以消胆胺8g，口服，3次/日，持续洗脱11日，洗脱后两次测试（间隔时间至少7日）血药浓度低于0.02mg/L方可备孕，妊娠及哺乳期禁用。不良反应包括胃肠道不适、皮疹、脱发、一过性转氨酶升高、白细胞计数下降等。
③柳氮磺吡啶：具有抗炎、抑制免疫、抗菌的作用，适用于MTX禁忌（或早期不耐受）者。使用方法为1g，口服，2次/日。本品属于磺胺类抗菌药，磺胺过敏者禁用。临床常见不良反应包括消化道不适、皮疹、头痛、腹痛、肝肾毒性/血小板减少等。从小剂量开始服用可减少不良反应。
④硫酸羟氯喹：适用于病情轻、病程较短的患者，对于重症或有预后不良因素者应该与其他DMARDs合用。用量为100～200mg，口服，2次/日。不良反应主要表现为视网膜病变与心脏传导阻滞，用药期间应定期检查眼底及心电图。(https://www.daowen.com)
⑤艾拉莫德：抑制B细胞成熟发挥抑制免疫、抗炎作用，同时还可抑制RANKL、MMP，上调Osterix表达，促进成骨分化，从而有效阻止骨破坏，降低致残率和致畸率［21］。本品耐受较好、安全性更高，副作用小，适用于其他csDMARDs治疗应答不佳者。用法用量为25mg，口服，2次/日。不良反应包括胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞减少、皮肤瘙痒，多数不良反应轻微且短暂，停药一段时间后可缓解或消失。
（2）生物制剂DMARDs（bDMARDs）［22］：适用于对MTX及其他csDMARDs反应不佳或无法耐受的中、重度RA患者。相较于csDNMRDs具有迅速强效的抗炎效果，并可阻止骨破坏。
①肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂：与TNF-α特异性结合而阻断其生物活性发挥，起到持续缓解RA病情的作用。常用药物包括以下几种。依那西普（益赛普）：每次25mg，皮下注射，2次/周，或50mg，皮下注射，1次/周。英夫利昔单抗：3mg/kg，皮下注射，第0、2、6周各给药1次，之后每8周给药1次；或10mg/kg，皮下注射，每4周给药1次。阿达木单抗：40mg，皮下注射，每2周给药1次；聚乙二醇赛妥珠单抗：400mg，分2次皮下注射，第0、2、4周各给药1次，起效后，每2周注射200mg或每4周注射400mg维持。戈利木单抗：50mg，皮下注射，每4周1次。
②IL-6拮抗剂：与可溶性和膜结合IL-6受体特异性结合后抑制IL-6介导的信号转导发挥其药理作用［23］，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。托珠单抗：8mg/kg，静脉滴注，每4周1次。出现肝酶异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时，可将剂量减至4mg/kg。
③IL-1拮抗剂：与细胞表面IL-1受体阻止其与内源性IL-1结合，抑制IL-1转导途径［24］。如阿那白滞素：100mg，皮下注射，每日1次。
④共刺激信号调节剂：阻断共刺激分子CD28和CD80/CD86活化T细胞的第二刺激信号，从而抑制T细胞活化。阿巴西普，根据体重确定给药剂量：体重≤60kg者，500mg，30分钟之内静脉滴注完毕；体重在60～100kg，750mg，30分钟之内静脉滴注完毕；体重≥100kg，1000mg，30分钟之内静脉滴注完毕。第0、2、4周各给药1次，此后每4周给药1次。
（3）靶向合成DMARDs（tsDMARDs）［25，26］：tsDMARDs以JAK抑制剂为代表，该药物可选择性地抑制JAK激酶，阻断JAK/STAT信号通路，降低TNF-α、IL-6、IL-1β等炎症细胞因子水平，显著减少炎症细胞浸润和骨吸收，同时也可抑制多种细胞与细胞因子的活化，缓解炎症，减少关节损伤。目前临床获批使用的JAK抑制剂为“枸橼酸托法替布”，使用方法为5mg，口服，2次/日。
尽管生物制剂的应用给RA治疗带来革命性的变化，然而，生物制剂作用靶点是RA发病中的关键促炎因子和免疫细胞，治疗过程伴随免疫耐受的抑制。除输液反应外，还有诱发感染、结核、肿瘤（淋巴瘤等）的潜在风险。因此，使用生物制剂前必须除外活动性感染、结核、肿瘤。总体来说，严重不良事件相当罕见，生物制剂是较为安全和有效的。