一、路志正经验

路志正［69］强调RA外因重在湿邪为患，在内则多责之脾虚，尤其脾虚湿盛是主要原因。辨证立足正气强弱和邪气盛衰决定治以攻、补。祛邪外出的同时，兼以调和脾胃，使气血生化有源，正气得生以治本。久病不已，痰瘀痹阻经络关节，由经入络、由筋入骨导致关节畸形破坏者，多从补气血、滋肝肾、健脾胃、利关节入手，方用补血汤、独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤等化裁。产后之风湿更宜大补气血，峻补真阴，濡润筋脉，通利关节，不宜过用刚药。脾胃虚弱者，用虫类药须慎重，或佐入健脾和胃之品。

医案举例：洪某，女，56岁。2001年9月来诊。

患者诉1年前无诱因出现四肢多关节疼痛、活动受限，晨僵。曾2次到某医院查ESR67mm/h、RF（+）。诊断为RA，予双氯芬酸、雷公藤多苷片治疗后症状缓解。2001年7月症状复发，加用泼尼松15mg，但诱发急性出血性胃炎而停用药。刻诊：四肢多关节肿胀疼痛，周身肌肉酸痛，晨僵1小时以上，神疲纳呆，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，畏寒喜暖，天气变化或过劳症状加重。舌质淡黯、有瘀斑，苔薄白，脉沉而弱。辅助检查：ESR96mm/h，Hb104g/L，WBC11×109/L，RF（+），CRP（+），ANA（+）。

西医诊断：类风湿关节炎。

中医诊断：痹证；辨证为肝脾肾不足、痰瘀阻滞。

治法：补益肝肾，祛瘀化痰，活血通络。(https://www.daowen.com)

处方：太子参12g，黄精12g，威灵仙12g，地龙12g，茯苓12g，熟地黄15g，桑寄生15g，赤芍10g，白芍10g，红花10g，当归10g，秦艽10g，白术10g，焦三仙10g，制附子6g（先煎30分钟），川芎6g，水煎服，再以全蝎2g装胶囊吞服，日1剂。

2001年9月18日二诊：腰膝酸软、自汗、盗汗、畏寒症状减轻，双手掌指、食指、中指关节肿胀压痛不明显，能握拳，但握力仍差，饮食增加，体力好转。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。药已见效，继用原方减赤芍、白芍，加杜仲12g，骨碎补12g，山茱萸12g。

2001年10月9日三诊：患者可自行来诊，面色红润，精神佳，关节肿胀明显减轻，晨僵30分钟以内，劳累后膝、踝、腕关节轻微疼痛，腰膝酸软、畏寒，夜尿每晚3～4次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。守2001年9月18日方，减地龙、川芎、全蝎，加姜黄10g，独活10g、防风6g，肉桂6g，桑螵蛸10g。续服15剂后，改予独活寄生丸善后。

2002年3月复查，患者基本无所苦，能够做一般的家务。实验室检查：Hb127g/L、WBC7.7×109/L、ESR18mm/h、RF（-）、ANA（-）、APF（-）、CRP（-）。随访6个月未复发。