二、张伯臾经验

张伯臾认为，热痹以关节红肿热痛为主症，多由感受风、寒、湿邪，郁久化热，或直接感受湿热之邪而来。张老认为，热痹易识，然热痹的同中之异却易为疏忽，虽皆热痹，然表现却不尽相同。治疗当辨清证型，用药有所针对，才能收到佳效。张老治热痹大体分为三种情况：

（1）有发热之热痹：此种多见于热痹初起，由外感引发者，多见于风湿热、风湿性关节炎的早期，临床除关节部红、肿、热、痛外，尚有发热，体温在38℃左右，若并见微恶寒，少汗，口干，舌苔黄，脉浮数者，可用麻黄连翘赤小豆汤加味，以解表利湿清热，若不恶寒则直接以浮萍代麻黄，这样解表更切病机。若见高热汗出，口渴苔黄，此为热重表轻，宜投白虎加桂枝汤，效果甚好。张老谓：白虎为辛凉重剂，虽桂枝为热性，然仅一味，问题不大，可通络，且寒温相反相成，妙在其中，不可畏热而忽视。另外还可加西河柳、忍冬藤、虎杖等清热。张老告诫：“热痹之证热重湿轻，化湿之药不宜过用，且选用祛湿药不宜过用刚燥，以防伤津，对病不利，以苡仁、防己之类为妥，消肿止痛可取乳香、没药、赤芍等。”

（2）无发热之热痹：此型虽体温不高，但仍可见口干而渴，心烦，尿黄，大便难，舌苔干、少津等，多见于风寒湿痹，夹有化热之象，此时若单用温药去治寒湿，或独以祛风药散之皆不宜，治当兼顾，可取桂枝芍药知母汤加减治疗。张老谓：“此方组方温药偏多，有麻黄、附子、桂枝、生姜等多味，寒性药偏少，仅芍药、知母两味，若把风、寒、湿三者与热之间划比例，前者约占十分之七，后者约占十分之三者，用此方较为适合，临床可据此进行调整，若热偏重，风、寒、湿偏少者，可去桂枝、附子；热重还可加石膏、黄芩、忍冬藤等。”

（3）火毒引起之热痹：此证多为热痹化火所致，症见关节红肿，痛如火灼、刀割，夜轻日重，号叫不安，有的可见发热，斑疹，舌红干，脉弦数，此为火热深入筋骨血分，有的兼有伤阴之象，张老认为：“此种痹证，火毒为主因，不要囿于痹证皆因风、寒、湿，治疗当针对病机，可取《千金》犀角汤。此方纯为凉药组成，既有凉血又有泻火。方中犀角缺药可代之以广角粉，大黄量大取其泻火，升麻量大取共解毒。见有皮肤红斑还可加用生地、丹皮、玄参，生地量宜大。”

医案举例：胡某，女，49岁。初诊：1983年4月5日。

主诉：4年来经常低热或高热，高热时体温可达38～40℃。热前先有两肩恶寒，无汗。形体消瘦，体重由60kg减至40kg。右肢及左肘肿痛，便秘口渴，肘膝关节稍变形（血沉100mm/h，风湿乳胶试验阳性），外院拟诊类风湿关节炎。诊查：脉细，舌光红。辨证：证由肾气素虚，肝血不足，初则感受风寒，久则郁而化热，由筋入骨，以致关节变形。治法：目前虚实寒热夹杂，拟扶正祛邪法。处方：制川乌9g（先煎），生甘草9g，桂枝3g，大生地15g，生川大黄4g（后下），肥玉竹12g，赤芍15g，白芍15g，炒知母9g，忍冬藤15g，络石藤15g，汉防己12g，丹参15g。(https://www.daowen.com)

二诊：4月12日。前以寒温并用，肘膝关节疼痛稍减，舌虽光红而有津，但大便仍干结量少，目赤如鸠。药后阴液稍增，血热未去。再拟前法加清血之品。前方去忍冬藤，加生川大黄6g（后下），炒丹皮9g，木贼草12g。7剂。

三诊：4月19日。右膝左肘关节肿痛已退，低热亦减，便秘已转间日一行，两目干涩，唇燥口干，纳食稍增，肩冷虽除，但后项仍有冷感。舌红边带灰，干糙已转润，脉沉细。寒热错杂之邪得润，正虚津液未复。再拟调阴阳，生津液，活血通络。处方：仙茅12g，淫羊藿12g，炒知母6g，炒黄柏6g，当归10g，鲜生地15g，肥玉竹12g，金石斛15g，大麦冬10g，赤芍12g，白芍12g，忍冬藤12g，络石藤12g，生川大黄6g（后下），4剂。

四诊：4月24日。肘膝关节痛止未发，但目眦干涩（眼科诊断为结膜炎）；便秘已通，口角碎痛。舌红少苔，脉细弱不数。邪热虽去，阴液耗伤仍在，再拟滋养阴液而和血脉。处方：川石斛18g（先煎），鲜生地15g，京玄参10g，大麦冬10g，炒白芍15g，炙甘草6g，丹参15g，天花粉12g，菟丝子12g，枸杞子10g，鲜首乌20g，火麻仁15g，7剂。

五诊：5月3日。肘膝肿痛、低热均退，但舌红绛而光，口渴目糊干涩稍减，肩部仍感恶寒，便艰。脉沉细。据脉证，肾气不足，阴阳俱虚，以阴液损伤偏重。再拟滋阴为主，佐以养阳调治。处方：生地黄10g，熟地黄10g，怀山药12g，北沙参12g，天冬、麦冬各9g，川石斛18g（先煎），枸杞子10g，菟丝子12g，仙茅10g，丝瓜络9g，炒杜仲12g，火麻仁12g，鲜首乌20g，7剂。