一、朱良春经验

首届国医大师朱良春［4］认为本病发病，内因为禀赋不足，脾肾亏虚，或脾胃虚弱，腠理不固；再加之外在诱因如跌仆损伤、调摄失宜、风寒湿热等邪侵袭，致发热、关节肿痛等症，或饮食失节致腹泻等触发，气血运行不畅，进而气血痹阻而发病。小儿多为纯阳之体，脾常不足，心肝有余，感受病邪易于热化，形成热证，但亦可为寒证。朱老指出此病发作期多虚实夹杂，以实为主。实邪多为风湿、湿热、血热、湿浊和瘀血，交阻关节、肌肉、络脉，表现为关节肿痛，皮色稍红，局部热感，以风湿热痹多见；本虚多为肾督亏虚、气虚、脾肾两虚；缓解期多肾督亏虚、气虚为主。在治疗大法上，该病虽然病机复杂，但朱老指出发作期宜益肾健脾清利通络法，缓解期宜益肾蠲痹通络法调治，具体辨治方法因人、因病情而异。朱老认为幼年特发性关节炎为小儿痹证，也宜益肾蠲痹通络，但小儿脾常不足，临床注意要益肾健脾，用药如桑寄生、鹿衔草、川断、黄芪、白术、茯苓、苍术、生苡仁等。如关节肿胀，局部热感，皮红，或见红斑，发热恶寒，口干，舌红，苔黄腻，表现为风湿热痹，治宜益肾健脾、清利湿热，或加清热解毒之品，药如忍冬藤、葎草、秦艽、肿节风；活血用当归、赤芍；祛风湿、通经络用豨莶草、威灵仙、穿山龙、鸡血藤、青风藤；凉血用生地黄、丹皮；关节有积液，常用泽兰、白芥子。小儿生长发育旺盛或因为气虚无以摄津，表现为自汗、盗汗，加煅龙牡、浮小麦等。但朱老告诫，临证用药需考虑小儿体质及生长发育特点，要注意几点细节：一要注意慎用、少用毒性、药性峻猛之药，如制川乌、制草乌、制马钱子等。如果使用，要严格注意使用剂量，并观察用药反应。二要注意顾护脾胃，小儿脾胃娇嫩，又因用西药消炎止痛药和免疫抑制剂等都可伤及脾胃，故治疗宜护脾胃，可加用陈皮、白术、玉蝴蝶等。三要注意用药剂量，不宜过大。有时一剂药也可服2天，一煎分2次服。四是有些患儿使用激素药治疗，在减量过程中要用一些温补肾阳药如淫羊藿、仙茅、生地黄、熟地黄、女贞子等。使用激素类药出现副作用，如阴虚火旺见面红、目赤、盗汗等症，常用知母、黄柏、枸杞子、丹皮、地骨皮等养阴清热。出现面部痤疮、口干、苔黄腻等湿热之象，加白花蛇舌草、土茯苓等清利湿热。

医案举例：崔某，男，10岁。2010年1月18日初诊。

两膝关节疼痛半年，咳嗽两旬余。半年前感膝关节肿胀疼痛，无其他关节疼痛肿胀等症。B超检查示：右膝关节髌上囊积液，滑膜增厚。骶髂关节CT检查示：右侧髂骨囊变，扫及双侧髋臼关节面下骨质密度不均，双侧髋关节炎可能，L5隐裂。血HLAB27阳性。上海仁济医院诊断为幼年特发性关节炎（附着点相关性炎症型）。经益赛普、来氟米特、西替利嗪、怡美力、强的松等治疗，病情趋于稳定。20天前不慎感冒，见咳嗽，痰黄，膝关节时感疼痛，稍肿胀，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉细弦。血沉5mm/h。辨证属肾督亏虚，调摄失宜，寒湿痹阻，又风热袭肺，肺失宣降。治宜益肾壮督，蠲痹通络，佐以清肺化痰。处方：穿山龙30g，补骨脂12g，鹿衔草15g，生地黄、熟地黄各12g，蜂房6g，青风藤12g，鸡血藤15g，乌梢蛇6g，金荞麦20g，生甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。另服益肾蠲痹丸4g，每日3次。

2月1日二诊：查抗肺支原体IgM阳性，药后膝关节疼痛减轻，唯偶尔鼻咽部不适，鼻衄，痰黄不多，舌红、苔薄白，脉细。络脉渐利，气血渐畅，肺热未清，热伤窍络。前法治之，兼顾利窍。上方加金沸草12g，僵蚕8g，21剂。益肾蠲痹丸4g，每日3次，口服。

2月22日三诊：稍感两膝关节疼痛，不咳，痰不多，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉细。症情平稳，益肾蠲痹法治之。处方：穿山龙30g，金荞麦20g，蜂房6g，僵蚕8g，乌梢蛇8g，鸡血藤20g，豨莶草15g，青风藤15g，金沸草12g，生甘草4g。21剂。

3月15日四诊：强的松10mg/d，药后症情稳定，无明显不适，舌淡红、苔薄白，脉细。前法加大益气补肾之力。上方加炙黄芪20g，甘杞子12g，淫羊藿8g。30剂。(https://www.daowen.com)

4月12日五诊：CRP、血沉正常，症情稳定，喉间多痰，稍咳，左膝酸痛，苔薄，脉细弦。前法续治。处方：穿山龙30g，金荞麦15g，金沸草10g，蜂房10g，僵蚕6g，鸡血藤15g，炙黄芪15g，炙甘草6g。20剂。

5月17日六诊：血沉4mm/h，尿常规正常，X线提示左膝窝肿形成可能，与前片比较左膝关节腔积液基本消失，症情稳定，仍感左膝酸痛，稍咳，舌质红、苔薄白，脉细弦。从肾虚络痹论治，上方加生地黄、熟地黄各10g，生苡仁20g。14剂。

6月14日七诊：偶尔左膝发麻，余症尚可，舌偏红、苔薄，脉细。膝络不畅，守前法治之。处方：穿山龙20g，生地黄、熟地黄各15g，全当归8g，淫羊藿10g，蜂房6g，僵蚕6g，鸡血藤15g，青风藤15g，生黄芪20g，炙甘草4g。30剂。

7月19日至9月6日3次来诊，症情平稳，此前6月26日上海仁济医院查CRP、血沉、ACTH正常，皮质醇224.4nmol/L，NK10.2%。关节症状已不明显，纳可，便调，苔薄，脉细。复查血沉2mm/h。强的松2.5mg/d。基本以前方加减调治。

2011年3月14日十二诊：强的松已停用2个月，症情稳定，无明显不适，舌淡红、苔薄，脉细。上方去浮小麦，加川石斛10g。30剂。