（二）免疫抑制剂

为了更好地尽快控制病情，并尽量减少激素的副作用，多数病例在使用激素治疗的同时还需联合使用其他药物，通常是免疫抑制剂类药物，如CTX、硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤（MTX）、环孢素（CsA）及吗替麦考酚酯（MMF）等，可以根据患者病情轻重及受累内脏的不同来选择，通常首选CTX与激素联合治疗。

CTX是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，抑制B细胞增殖和抗体生成。CTX的使用方法在过去有口服及静脉使用两种，但由于有临床试验表明静脉使用CTX冲击所引起的副作用要轻于口服CTX，因此目前使用CTX时多首选静脉冲击的方法。经典的方法是美国国立卫生研究院（NIH）在20世纪80年代中期制定的，即每月静脉冲击1次CTX，每次剂量为0.5～1.0g/m2，如此连续使用6个月；然后改为每3个月给予1次，至少使用2年［10］。过去认为CTX累积剂量不应超过9～12g或150mg/kg以上，但最近的研究表明，CTX更大的累积剂量（高达30g）不但可以使患者的远期疗效更为巩固，且安全性并未由此降低［11］。

CTX的不良反应包括胃肠道反应、脱发、感染、骨髓抑制、肝损伤及性腺抑制等，还有报道称CTX会有远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤），但这一点目前尚存在争议。出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服CTX者中常见，而在间歇性静脉冲击治疗中则罕见。正是由于CTX有以上众多不良反应，所以在使用CTX时一定要非常小心，在使用前一定要排除严重感染及肝损伤等禁忌证。若在使用过程中发现严重不良反应，一定要及时处理并减少CTX的剂量甚至暂停使用。胃肠道反应通常可以使用甲氧氯普胺肌内注射来处理，严重者可予以昂丹司琼。值得提出的是，血常规中的白细胞计数对指导CTX的使用具有重要的意义。有研究表明［12］，CTX冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量CTX冲击后的第3天左右，白细胞计数开始下降，7～14天至低谷，之后白细胞计数逐渐上升，至21天左右恢复正常。因此，对于间隔期少于3周者，更应密切注意监测血象。每次大剂量CTX冲击治疗前必须先查血常规，应注意避免白细胞计数过低，一般要求白细胞计数不应小于3.0×109/L，对过低者要及时使用升白细胞的药物。要注意的是，由于对CTX的敏感性及耐受性存在较大个体差异，所以在治疗时应根据患者的具体情况，灵活掌握好剂量、冲击间隔期和疗程，既要争取达到最大疗效，又要尽量避免出现严重不良反应。(https://www.daowen.com)

在患者无法耐受CTX的不良反应时，如果患者经济条件许可，可以考虑使用MMF替换CTX。CTX的其他替代药物还有AZA、MTX及CsA等。总的来说，AZA的疗效不及CTX，但副作用却相对较少。AZA的使用剂量常为2～4mg/（kg·d），与激素联合使用［13］。