三、曹晓岚经验

曹晓岚［20］认为根据临床表现，本病可归属于中医“脉痹”范畴。脉痹辨证分型主要为寒凝、血瘀、湿热三大类。

医案举例：男，60岁，双下肢麻木、疼痛、活动不利2月余。

2018年1月出现双足疼痛、麻木，伴间歇性跛行，左足下垂，于当地医院住院治疗，行颅脑CT检查提示右侧小脑出血，予改善脑代谢等治疗，复查血肿消失后出院。出院后，双下肢麻木、疼痛、活动不利呈进行性加重，且出现左手疼痛，左环指末端青斑，并坏死黑变。2018年2月12日就诊于山东中医药大学附属医院周围血管科，四肢血管超声示双上肢动脉粥样硬化并斑块形成，左手掌深、浅弓闭塞，双下肢动脉粥样硬化并斑块形成，左小腿肌间静脉血栓形成，右下肢深、浅静脉通畅。肌电图示四肢多发周围神经损害，以左侧为重（感觉及运动纤维均损害，髓鞘及轴索均受累）。心电图示ST-T改变。24小时动态血压示全天收缩压、舒张压负荷均增高，血压分布呈反杓型。心脏超声示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常。肿瘤系列、乙肝系列、血生化未见明显异常，ANA谱、ANCA、抗心磷脂抗体均阴性。血常规：白细胞13.78×109/L，单核细胞绝对值1.6×109/L，中性粒细胞绝对值9.5×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.89×109/L，红细胞3.94×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数420×109/L，CRP80.4mg/L，ESR100mm/h。凝血系列：血浆D-二聚体1.98μg/mL，血浆纤维蛋白原测定6.11g。尿常规：尿糖（+），潜血（+）。予前列地尔扩血管、胞磷胆碱钠营养神经等治疗，上述症状未见缓解。于2月22日行颅脑MRI示右侧半卵圆中心亚急性梗死，左侧基底节出血灶，左侧小脑、左侧丘脑陈旧出血灶，轻度脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变。遂转入神经内科治疗。(https://www.daowen.com)

症见：四肢麻木疼痛，以下肢为甚，双足底疼痛剧烈，伴蚁行感，双下肢活动不利，左足下垂。入院查体：血压169/108mmHg，颅神经（-），左环指末端可见皮肤及皮下组织坏死变黑，左足第三趾远端可见大小约0.8cm×0.8cm的皮肤紫绀区，四肢末端皮色偏暗；左上肢肌力4级，左下肢近端肌力4级，远端肌力0级，左足下垂，伴远端浅感觉减退；右上肢肌力5级，右下肢肌力4级；肌张力增高；双侧肱二、三头肌反射（+++），双侧膝腱反射（+）、跟腱反射（+）；双侧Babinski征弱阳性，余病理反射阴性；共济运动未查。舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。转科后行颅脑+颈部血管CTA检查，示左侧颈内动脉起始处钙化斑块并轻度狭窄，双侧锁骨下动脉起始处见混合或钙化斑块伴管腔局限性轻度狭窄，双侧颈内动脉海绵窦段多发钙化斑块伴管腔轻度狭窄。血管紧张素转换酶（ACE）增高。患者发病以来明显消瘦，2个月内体质量下降约4kg；既往高血压病史5年余，脑出血病史5年余，吸烟、饮酒史40年余。白细胞、ESR、CRP、血小板、血浆D-二聚体、血管紧张素原显著增高，血红蛋白降低；24小时动态血压示全天收缩压、舒张压负荷均增高，血压分布呈反杓型；心电图呈广泛缺血改变；心脏超声示非梗阻性肥厚型心肌病，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常；肌电图示多发性周围神经损伤；血管检查示多发性大动脉和小动脉狭窄、闭塞；颅脑MRI示多发性出血、梗死灶（均为新发）。综上所述，提示病变同时累及颅脑、周围神经、心脏、血管等多系统，且新发出血、梗死灶并存，结合实验室检查，符合PAN并多神经病变诊断。给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，联合应用环磷酰胺及普瑞巴林、度洛西丁等对症治疗。

治疗方案：甲泼尼龙500mg，静脉滴注，每日1次，冲击治疗，7天后改口服，逐渐减量至每日8mg维持治疗；环磷酰胺1g，静脉滴注，每月1次。中医辨病为脉痹，辨证为湿热证，以清热解毒、祛湿活血为治疗原则，方用四妙勇安汤合四妙散加减，处方：金银花30g，玄参30g，当归12g，生地黄30g，赤芍15g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，五灵脂15g，蒲黄9g，醋延胡索30g，炙甘草6g。水煎400mL，每次200mL，每日2次。服上方7剂，患者双下肢疼痛较前减轻，仍有麻木，调整上方加鸡血藤30g，川芎15g，首乌藤30g，继服7剂。连续治疗18天，患者症状显著缓解，ESR、CRP、血小板、凝血系列恢复正常，病情好转出院，继续口服激素与中药治疗，长期疗效需随诊。