一、郭会卿经验
郭会卿［20］认为本病早期当从湿热论治，中期当从痰瘀论治，后期当从肝肾亏虚论治，主要责之于肝、脾、肾三脏。湿热痹阻证以邪实为主；痰瘀阻络证以正邪相交，痰瘀为主；肝肾亏虚证以本虚为主。本病的病位在股骨头，湿热、痰瘀、肝肾亏虚三者是重要致病因素，常常相生相成。五脏失调是本病的内因，尤其是脾胃的运化失调与本病联系密切，主要表现在水液运化失调与脾胃作为后天之本的功能失调上；另外，筋骨的强健有赖于气血的充足，而气血的生化与脾胃密切相关。因此，治疗时在补肝肾、强筋骨之中稍加茯苓、白术、党参等补气健脾之类，既有脾肾同治之用，也能促进药物的吸收，使得治疗效果事半功倍。
对于湿热痹阻证，治宜清利湿热、通络止痛。方用滑膜炎合剂，药物组成：麸炒苍术20g，黄柏12g，川牛膝15g，薏苡仁50g，麸炒薏苡仁50g，泽泻15g，萆薢15g，土茯苓30g，车前子30g（包煎），泽兰15g，陈皮6g，白术20g，木瓜15g，茯苓15g，猪苓15g，忍冬藤30g，防己12g，姜半夏10g，制南星10g，炒僵蚕15g，白芥子10g，甘草6g。此方由《丹溪心法》中的四妙丸化裁而来，为治疗下焦湿热要方。方中苍术燥湿健脾；黄柏清热燥湿；川牛膝逐瘀通经，通利关节，引热下行；薏苡仁祛湿热，利筋络；薏苡仁、泽泻、萆薢、土茯苓、车前子、泽兰等清泻下焦之湿热；又以陈皮、茯苓、白术、木瓜等健脾除湿；薏苡仁与麸炒薏苡仁共用，既能达利水化浊之效，又能获健脾养胃之功，标本同治；湿热郁久生痰，再加制南星、姜半夏、白芥子等辛温化痰之品，既能化湿祛痰，又能佐制全方寒凉之性；甘草缓急止痛，调和诸药。
如若辨证为痰瘀阻络证，治宜活血除痹、祛痰化瘀。方用骨坏死合剂，药物组成：当归15g，丹参30g，乳香6g，没药6g，香附15g，川芎15g，延胡索30g，鸡血藤30g，川牛膝10g，黄芪30g，薏苡仁40g，石菖蒲10g，熟地黄20g，狗脊15g，淫羊藿15g，山药20g，制何首乌15g，桑寄生30g，杜仲20g，甘草5g。本方以张锡纯之活络效灵丹为基础加减。当归、丹参、乳香、没药合用，活血舒筋，瘀血去而新血生，气血通而痹自除，故治瘀血痹阻之证；香附、川芎、延胡索佐以行气活血止痹痛；又以痹证在下，故以鸡血藤、川牛膝等引药下行；黄芪与当归配伍能补气生血行血；薏苡仁与石菖蒲则能祛湿化痰；以熟地黄、狗脊、淫羊藿、制何首乌、杜仲、桑寄生、山药等补肝肾强筋骨，系由肾主骨，肝主筋，本病病位在骨，一则骨病常从肝肾治，一则防治久病肝肾亏虚；甘草调和诸药。临床中，本证的血瘀症状表现突出，故本方应用大量的活血行气化瘀药物，稍加祛湿化痰药兼以祛痰。若为瘀血久痹，还可加用地龙、全蝎、水蛭、土鳖虫、穿山甲等虫类药，破血通经，化瘀除痹，使得全方效力更强。若痰湿重者可适度减量活血化瘀，加二陈汤、姜半夏、制南星、白芥子、炒僵蚕等健脾化痰祛湿之品。
久病患者辨证多为肝肾亏虚证，治宜补肾强骨、柔肝舒筋。方用独活寄生合剂，药物组成：独活30g，桑寄生18g，秦艽15g，细辛3g，防风6g，徐长卿15g，熟地黄15g，怀牛膝15g，杜仲15g，狗脊15g，党参12g，茯苓12g，白术10g，麸炒白术20g，威灵仙15g，川芎6g，当归12g，穿山龙50g，延胡索30g，桂枝6g，赤芍10g，甘草3g。本方源于《备急千金要方》，以独活寄生汤为基础方加减。方中独活、桑寄生、秦艽、防风、徐长卿、细辛等祛风湿、止痹痛；桑寄生、熟地黄、怀牛膝、杜仲、狗脊补肝肾，强筋骨；兼以党参、茯苓、白术、威灵仙健脾益气，脾肾同治，使气血化生有源；当归、川芎、延胡索、赤芍化瘀生血，活血止痛；桂枝、桑寄生、穿山龙等藤类药疗四肢百节之痹痛；甘草既能调和诸药，与赤芍相伍也能补气祛瘀。本方药性平和，寒热之性不甚明显，所以可根据肝肾阴阳亏虚偏倚，在本方基础上适度加减补益肾阴、肾阳的药物。肾阳虚者，可加附子、淫羊藿、巴戟天、鹿茸等益肾补阳药物；肾阴虚者，可加生地黄、赤芍、泽泻、地骨皮等清热滋阴药物。
医案举例：患者，男，36岁，2017年9月11日初诊。
患者以右髋部疼痛半年，加重半个月为主诉。患者既往有酗酒史，无外伤史、服用激素史。刻下髋部疼痛，活动受限，劳累后更甚。纳眠可，二便调。舌质红，苔黄腻，脉滑。查体：右侧腹股沟处压痛明显，双下肢等长，右髋关节局部肤色正常，局部肤温稍高；右髋关节“4”字试验（+），右下肢轴向叩击痛（+）。MRI示：①右髋关节积液；②右股骨头负重区骨髓轻度水肿。
西医诊断：右股骨头坏死（ARCO分期2期）。(https://www.daowen.com)
中医诊断：骨痹（湿热痹阻证）。
治法：清利湿热，通络止痛。
处方：滑膜炎合剂加当归15g、香附15g、川芎15g、延胡索20g。疼痛较甚时给予依托考昔片口服，并嘱患者戒酒，避免患肢负重。
随后3个月，患者规律复诊，随着湿热证好转，渐减清利湿热类药物用量，如黄柏、薏苡仁、泽泻、车前子、泽兰等；同时增加健脾益气类药物用量，如增加茯苓、白术用量，增添党参、焦三仙、连翘、砂仁、山药等药物。2018年2月7日来诊，患者右髋部疼痛不甚，但自觉劳累后右下肢困重，舌质暗，苔白。辨为痰瘀阻络证，给予骨坏死合剂加茯苓15g、白术20g、砂仁12g、党参12g。之后6个月，患者亦坚持规律复诊，四诊合参后均给予骨坏死合剂加减，增加茯苓、麸炒白术、党参、焦三仙等益气健脾；在治疗后期，适度加量补肝肾药物以强筋骨、壮腰膝。2018年8月16日来诊，患者诉右髋部感觉无明显异常，活动无明显受限，MRI示右侧股骨头未见明显异常改变。
按语：患者初诊时疼痛明显，是为湿热之余，气血瘀滞所致，故给予滑膜炎合剂加当归、香附、川芎、延胡索等行气活血止痹痛。郭会卿教授素来重视养护脾胃，故多运用茯苓、白术、党参、焦三仙等药物贯穿治疗始终。