■　讨论与分析

（1）病情风险评估：患者左侧半髋置换术后喘气，结合右侧肌间静脉血栓形成，不排除肺栓塞、急性心力衰竭、急性冠脉综合征等，患者肺栓塞可发生血流动力学紊乱，甚至猝死，冠心病急性冠脉综合征可发生心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭、心室壁瘤、心脏破裂，甚至猝死。阵发性房性心律失常可形成血栓发生大面积脑栓塞等。患者高血压可并发高血压危象、高血压脑病、高血压心脏病、急性左心衰竭、主动脉夹层、脑梗死及脑出血，遗留有肢体偏瘫、言语不清等。患者年纪大、风险高，入院时予告病重。

（2）引起患者胸前区堵塞感，上腹部不适，全身乏力、大汗，血压下降的原因分析包括：① 由肺栓塞引起，已加用低分子肝素及华法林钠抗凝，化血栓，维持INR在2～3。② 由恶性心律失常、快心室率引起，加用胺碘酮转复心室率后，患者血压趋于平稳。③ 由急性心力衰竭发作引起，患者喘气、全身乏力及大汗，听诊双下肺可闻及湿性啰音，加之发病时静脉输液量已达1 100 mL，但出量只有100 mL，予呋塞米注射液20 mg静脉注射。④ 发病前患者查高敏肌钙白Ⅰ定量示正常，发病后查高敏肌钙白Ⅰ定量较前升高，亦不排除由急性冠脉综合征引起，加用0.9%生理盐水100 mL+硝酸甘油注射液5 mg静脉泵入2 mL/h，根据血压调整，既能扩张小动静脉，缓解心力衰竭，又能扩张冠状动脉。

（3）经验总结：对于怀疑肺栓塞的患者、急性心力衰竭、急性冠脉综合征等患者，若发生血流动力学紊乱，随时有生命危险，建议患者转上级医院治疗，通过反复与家属沟通，患者家属表示理解病情，仍坚持留我院继续治疗，但经过多巴胺泵入升压，利尿抗心力衰竭、控制心室率等积极处理，患者生命体征平稳，安全出院，故只要拟清治疗思路，在告知患者家属风险的同时，又积极治疗，问题最终得以解决，又能避免医疗纠纷。

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（1）临床怀疑肺栓塞时行肺动脉CTA可以明确诊断。

（2）引起血肌钙蛋白增高的因素较多，急性心肌梗死所致的肌钙蛋白增高在时间窗内呈动态变化的过程，该病例急性左心衰竭及可能存在的肺栓塞等均可引起肌钙蛋白增高。

（3）该病例入院诊断：冠心病急性冠脉综合征，出院诊断不应还是急性冠脉综合征。

（4）该病例病情复杂、危重，基层医院缺乏一些必要设备，经过积极的综合治疗好转出院值得借鉴。