■ 诊断与诊断依据
1.初步诊断·急性脑梗死？
2.诊断依据
（1）41岁的中年女性，急性起病。
（2）言语不利、右侧肢体力弱2小时。
（3）主要阳性体征：言语表达不清，右侧肢体偏瘫。
（4）影像学检查提示未见明显异常。
3.临床诊断和鉴别诊断思路·患者表现为突发的言语不利伴右侧肢体偏瘫，常规认为损害了语言运动中枢和皮质脊髓束，可定位于左侧大脑半球，结合静态急性起病，颅脑CT未见出血病灶，急性缺血性脑卒中诊断可能性大。(https://www.daowen.com)
鉴别诊断：因患者发病时间在时间窗内，有静脉溶栓的适应证。应重点进行脑卒中与假性卒中的鉴别。假性卒中的常见病因如下。
（1）癫痫：癫痫发作后的Todd麻痹和卒中比较难鉴别，并且占假性卒中的20%。癫痫后Todd瘫痪是癫痫后遗留的一些运动神经功能缺失，症状可持续数分钟或数天的一组综合征。该病在临床常见，易被误诊为短暂性脑缺血发作或脑梗死。尤其是对于存在脑血管疾病危险因素或脑卒中病史患者发生癫痫时，医师很难在短时间内将两类疾病鉴别诊断。如果患者有反复发作的运动性癫痫，诊断可能轻而易举。但很多癫痫继发于脑梗死和脑出血，如果单纯地看以前的影像可能容易误诊为缺血事件复发。大部分Todd瘫痪持续时间较短，但也可持续48小时，强直阵挛性发作可能延长时间。
（2）低血糖：低血糖一般表现为自主神经症状，但也可以单独表现为局灶性神经功能缺损症状。引起低血糖最常见的原因是胰岛素和磺脲类降血糖药。其他的原因包括酒精、艾迪生病和胰岛素瘤。患者可以表现为每天同样的时间出现局灶性神经功能缺损，这和降糖药的使用有关。发病的时候测量血糖对诊断有帮助，但血糖可能因为食物或药物的新陈代谢表现为正常，头颅MRI可能显示为短暂性的DWI高信号。“通气、呼吸、循环，不要忘了血糖”（ABC—DEFG）方法很重要，在溶栓前必须测量血糖。
（3）败血症：败血症占假性卒中的12%，因此全面的检查是有必要的。通过对败血症的检查可以发现局灶性感染灶。炎性标志物和体温升高支持败血症的诊断，虽然败血症自身为脑卒中的危险因素：霉菌性栓子栓塞和严重的败血症引起全身高凝状态。同时存在败血症和脑卒中时鉴别两者很难，如继发于卒中的吸入性肺炎。全身系统性疾病可以加重以前卒中遗留的神经缺损症状。明确卒中史和遗留的神经症状，用药史和败血症病史对诊断至关重要，但是对急性患者有时候鉴别很难。
（4）偏头痛和其他头痛疾病：头痛是缺血性卒中常见的表现，27%的患者在卒中发作时表现为头痛。有症状的、播散的、轻度的偏头痛先兆患者容易诊断，但不典型的偏头痛占假性卒中的10%，严重的神经系统缺损伴有头痛，包括家族性偏瘫性偏头痛和头痛伴有神经系统缺损和淋巴细胞增多，这些和卒中很难鉴别。家族史有助于鉴别家族性偏瘫性偏头痛，具有高外显率的常染色体显性遗传。平均发病年龄17岁，女性多见（70%），随着年龄增长，发作次数减少。头痛伴有神经功能缺损和淋巴细胞增多（HaNDL）患者表现为反复出现的神经功能缺损和头痛，并且脑脊液异常（淋巴细胞增多、蛋白增高和高颅压）。神经缺损症状典型表现为持续数小时，言语障碍，局灶性无力和意识模糊。CT和MRI表现正常，虽然灌注可能显示局灶性损害。发作间期患者无症状，并且其可以自发性缓解在3个月以内。第一次就诊作出诊断很难，在诊断之前需要多次研究、多次发作。
（5）功能性疾病：常常表现为无力或感觉异常，和卒中发病相似。常常由惊恐发作或人格分裂诱发。当诊断功能性疾病时，功能性疾病的阳性体征比缺乏器质性疾病的体征更重要，比如说阳性的霍夫曼征比正常的头颅CT更重要。检查功能性疾病时的关键发现是不一致，不一致可以用任务依赖性无力解释，比如说患者可以自己走进房间，但是检查时发现不能抬起他的腿。霍夫曼征是另一个体征，对功能性疾病有较高的特异性和中度敏感性，虽然髋关节压痛或忽略可能提供一个假阳性。不一致有时候可以表现为严重的肢体偏瘫伴有面部正常。
（6）脑肿瘤：脑肿瘤的典型表现为缓慢进展行神经损害，但5%的肿瘤可以表现为卒中样发作。急性神经缺损症状可以由于出血，也可以因为血管源性水肿压迫、梗阻性脑积水和Todd麻痹导致。早期出现占位效应提示肿瘤，大血管梗死常常在14～48小时进展为脑水肿。