六、治疗
以往癌栓的治疗方法很少，患者的预后很差，生存期很短。随着医学的高速发展，目前临床对于癌栓的治疗方法有许多种，如手术治疗、放疗、化疗、介入治疗、靶向药物治疗等，其中最常用的治疗方法为手术切除。上述各种治疗方法均在一定程度上改善了患者的预后，但仍未达到理想效果。近来，越来越多的学者推荐联合多种治疗方法为一体的多学科诊治模式。以下分别介绍这几类治疗方法：
（一）手术治疗
目前，根治性肿瘤切除+癌栓取出手术仍然是癌栓患者首选的治疗方法，也是最有效的治疗方法。但因肿瘤伴发癌栓时，病程已至较晚期，部分患者身体情况较差，并不适合行根治性手术治疗。因此，精细的术前评估对提高手术安全性至关重要。针对肝癌合并PVTT患者，《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2018年版）》（简称《中国专家共识（2018年版）》）中明确指出了手术适应证：①肝功能Child-Pugh A级；②原发肝脏肿瘤可切除；③美国东部肿瘤协作组（ECOG）PS 0～1分；④PVTT分型为Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型。对于Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者，可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除；对于Ⅲ型患者，切除原发病灶后，PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术，这3种手术方式的预后无明显差别。
针对肾癌合并静脉癌栓，国内专家并没有指出明确的手术适应证，但对合并心脑血管疾病、肝肾功能异常、一般情况差者等应列为手术禁忌证。肾癌的手术方式总体分为开放手术及腹腔镜手术两类。随着腹腔镜技术愈发成熟，且手术创伤小、术后并发症少等优点，对于0～Ⅱ级癌栓患者，首选腹腔镜手术。同时，最新的研究表明，机器人辅助Ⅰ～Ⅱ级IVCTT取出术相比开放手术能获得更优的围手术期结果和相似的肿瘤学结局，标志着这类手术已经进入微创时代；而Ⅲ、Ⅳ级癌栓患者，因术中涉及静脉-静脉流转或体外循环，需多个科室团队合作，手术难度较大。Hoang等已经实现腹腔镜辅助下Ⅲ级癌栓取出术，技术要点是术中夹闭下腔静脉及肾静脉，然后再切开腔静脉取栓。而对于Ⅳ级癌栓，南京医科大学第一医院报道可以选择腹腔镜结合胸腔镜，并建立心肺旁路，再行癌栓取出术。但是这些手术仍处于探索阶段，开展的手术量较少，积累的经验不多，无法推广。所以，对于Ⅲ/Ⅳ级癌栓，仍首选开放手术。
甲状腺癌合并颈内静脉癌栓很少见，但通常预示疾病处于晚期，生存期很短。甲状腺癌并颈内静脉癌栓一旦诊断明确，只要患者自身条件允许，应尽早采取手术治疗。手术治疗可以预防肺栓塞或右心房阻塞的发生，减少猝死的可能。Roh等对24例甲状腺癌伴静脉癌栓患者进行研究，其中12例患者行手术治疗（切除甲状腺原发病灶、转移淋巴结以及静脉癌栓），患者平均存活时间为25个月（8～60个月）；另外12例未行手术治疗，随访发现患者1年死亡率100%。
（二）非手术治疗
对于原发肿瘤不能切除或身体不能耐受手术的癌栓患者，可以考虑行放疗、化疗、介入治疗、分子靶向药物治疗等非手术治疗。
1.放疗
放疗是指用放射性核素的射线、加速器产生的粒子束治疗肿瘤的方法，一般分为体外照射和体内照射两种。体外照射及远距离放疗，放射源与人体保持一定的距离，射线从体外穿透进入体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的；体内照射即近距离放疗，放射源人工置于体内，射线直接照射于病灶。
（1）外放射治疗：随着技术的进步，三维适形放射治疗（3D conformal radiation，3D-CRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）和立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）等技术迅猛发展，在提高了靶区剂量的同时，还能更精确地定位靶区，最大限度地保护正常组织，减少并发症。针对肝癌合并PVTT患者，《中国专家共识（2018年版）》提出放疗适应证：原发灶不能切除、PVTT所有类型、肝功能为Child-Pugh A/B级。余炎报道将85例患者分为放疗组和保守治疗组，两组患者的生存率分别为40.31%和7.39%；Yu和Prrk的研究发现放疗对PVTT的有效率为40%～60%，对放疗敏感者其中位生存时间达15～20个月。Huang等采用3D-CRT治疗PVTT，患者的中位生存时间为16.7个月，远高于未经任何治疗患者的中位生存时间。
（2）内放射治疗：目前最常用的为碘-125（125I）粒子，PVTT患者门静脉植入125I粒子条和经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）联合治疗效果优于单独TACE治疗，并可显著增加门静脉再通率。国外有应用钇-90（90Y）微球治疗PVTT患者的报道，其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
2.全身化疗
全身化疗是肿瘤治疗中比较传统的方法，其优点是给药方便，操作简单，易于控制剂量。但化疗对癌栓是否有效并不确定，主要取决于原发肿瘤对化疗药物的敏感性。例如，胃癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌等原发肿瘤对化疗较为敏感，相应的化疗方案也很成熟。但肾癌、肝癌等对化疗不敏感的原发肿瘤，癌栓对化疗亦不敏感。国际多中心Ⅲ期临床研究（EACH）结果显示，含奥沙利铂的化疗方案对肝癌伴PVTT患者可获得部分客观疗效，患者耐受性尚好，一般情况较好的患者可考虑应用。(https://www.daowen.com)
3.介入治疗
介入治疗是近年来迅速崛起的集影像诊断和临床治疗于一体的新学科。介入治疗全程在影像设备的引导和监视下进行，能够准确地直接到达病变局部，同时又没有大的创伤，因此具有准确、安全、高效、适应证广、并发症少等优点，现已成为一些疾病的首选治疗方法。
动脉栓塞或TACE：将导管插入供应肿瘤的动脉，注入栓塞剂（碘油或明胶海绵）堵塞血管，肿瘤因缺乏血供会大面积坏死。这是目前治疗不可切除肝癌的常用方法，同样适用于伴发癌栓的肿瘤患者。《中国专家共识（2018年版）》指出：原发灶不能切除Ⅰ/Ⅱ型PVTT、肝功能为Child-Pugh A级的肝癌患者也可行TACE治疗，但肝功能为Child-Pugh B级或PVTT Ⅲ/Ⅳ级的肝癌患者慎用TACE治疗。TACE治疗PVTT的疗效差异大，完全缓解率为0，部分缓解率为19.5%～26.3%，稳定率为42.5%～62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月，无应答的患者中位生存期为5个月；肝功能Child-Pugh A级患者中位生存期为15个月，Child-Pugh B级仅为5个月。因此，建议TACE与其他治疗方法联合应用。
肾动脉栓塞是常用的减少中晚期肾癌手术并发症的治疗方法。伴有肾静脉癌栓及IVCTT的肾癌体积较大，并且肿瘤侵犯周围组织，形成广泛粘连，术中剥离难度大，易造成大量出血。栓塞剂进入肾动脉后，肿瘤血管及细胞广泛缺血、坏死，肿瘤体积明显缩小，且在肿瘤组织和正常组织间形成明显的水肿带，界限变得清晰。有报道称，在介入治疗后1周手术，可以减少术中出血量、缩短手术时间及提高手术切除率，且栓塞后肾静脉血流速度减慢，可降低癌细胞经肾静脉转移的概率，有助于提高患者的预后效果。
4.靶向药物治疗
随着医学的进步，人们对于肿瘤的认识已经深入到了基因水平，可以针对恶性肿瘤发生、发展的关键靶点进行治疗干预，靶向治疗药物由此而来。靶向药物是一大类药物的总称，依据其中原理的差异，大致可以分为两大类：一类是阻断癌细胞信号转导途径的药物，另一类是血管抑制剂。与传统化疗药物单纯针对生长活跃的细胞相比，靶向药物的攻击目标更精确，它能辨别出生长活跃的正常细胞和癌细胞之间的不同，然后针对性地杀灭癌细胞。索拉非尼在2005年通过美国食品与药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准，可用于晚期肾细胞癌的治疗，且2007年经临床证实可延长晚期肝癌患者的生存期，被中国列为中晚期肝癌患者治疗的基本药物。有研究发现，索拉非尼联合TACE较单纯TACE明显延长肝癌合并PVTT患者的生存期。分子靶向药物对其所针对的肿瘤有较为突出的疗效，且耐受性好、毒性反应较轻，有望在未来成为治疗肿瘤的主要方法。
（三）综合治疗
多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）即由外科、内科、放疗科、放射科、病理科等多个科室的医师来共同参与患者的诊断及治疗过程，经过共同协商，提出最适合患者的治疗方案。MDT是以患者为中心，将学科的诊治优势强强联合，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者最大化获益。
癌栓的治疗虽仍未达到理想的治疗效果，但是根据患者自身情况选择的治疗方案对于延长患者生存期均取得了较好的效果。对于PVTT的治疗，目前临床上应采用MDT治疗。Minagwa和Makuuchi相关的回顾性研究中，将PVTT患者分为手术切除联合TACE组和单一手术组，结果显示联合组的中位生存期及1、3、5年生存率均远高于单一手术组。王守华等将25例PVTT患者进行TACE联合无水酒精注射术，结果表明穿刺成功率为100%，并发症少，治疗效果优于单纯TACE。越来越多的文献报道采取多种方案联合治疗PVTT的效果优于单一治疗方案，但仍需临床研究进一步验证。
肝癌伴PVTT的诊断和治疗均取得了一定的成效，但其在诊断和治疗中仍未形成一系列规范化的诊治流程，越来越多的专家认为MDT是未来发展的趋势。《中国专家共识（2018年版）》的推出，为PVTT的早诊断、早治疗并形成一系列规范化的诊治流程提供了有利的参考。
北京市MDT小组于2017年在中国人民解放军总医院举行了第1次工作会议。会议中，各参会专家就诊疗过程中的主要热点和关键问题进行讨论并达成共识，内容包括癌栓分级系统——“301分级”、术前靶向治疗、非转移患者术后靶向治疗、下腔静脉造影的策略及适应证、术中下腔静脉离断的指征及策略、IVCTT合并血栓形成及治疗建议等。该会议为推进肾癌伴癌栓的治疗奠定了坚实的基础。
MDT是医学发展的必然经过，也是疾病治疗的必然趋势。通过有效地执行MDT治疗方案，肿瘤伴癌栓的患者有望能够获得相当可观的生存收益。
（刘畅，周彬，程树群）