四、诊断
（一）临床诊断
以下以肝癌合并脉管癌栓为例。
1.PVTT
PVTT是肝癌发生和发展过程中的表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象，则肝癌合并PVTT的诊断成立。PVTT的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期，即三期扫描。计算机体层血管成像（CT angiography，CTA）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）可全面了解肝动脉、门静脉及肝静脉，特别对PVTT的全貌显示较好，规范化的检查方法是全面了解肝癌及PVTT的技术保证，是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则PVTT的诊断成立：①B超示门静脉内充满或部分填充性占位，大多呈低回声，彩超测定示占位性病变内有血流且呈动脉性频谱。②在门静脉期，CT增强时门静脉内可见条状低密度充盈缺损影，部分患者在动脉期时可见门静脉早期显影，以及细线样的高密度影，提示有门静脉瘘和PVTT供血动脉；延迟期肝静脉及下腔静脉如有癌栓，其内可见充盈缺损影。③MRI示门静脉占位性病变T1WI中呈腔内等信号或低信号，质子像及T2WI中呈条状高信号，增强示充盈缺损，表现与CT相似。④DSA表现为与门静脉平行的线条状低密度影，密度不均匀的充盈缺损或圆形、卵圆形边界清楚的充盈缺损。⑤肝癌切除术后，虽然肝内未见有肿瘤转移或复发，但门静脉内有占位性病变，首先考虑为肝癌术后复发癌栓形成。
2.HVTT/IVCTT
HVTT/IVCTT是肝癌发生和发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的诊断必须结合肝癌的诊断。若肝癌诊断明确，又有HVTT/IVCTT征象，则肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布-加综合征外，HVTT/IVCTT的临床表现与肝癌相似，主要依靠影像学诊断。HVTT/IVCTT的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强等，其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期，即三期扫描，癌栓在门静脉及延迟期显示较为清楚。MRA可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术保证，也是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则HVTT/IVCTT的诊断成立：①B超示血管内癌栓和主瘤灶的回声相似，多呈稍低或稍高回声，彩超测定示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或仅有血管壁侵袭时则较难判断。②CT平扫提示肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。增强检查的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（“戒指”征）。③MRI示血管占位性病变T1WI中呈腔内等信号或低信号，质子像及T2WI中呈条状高信号，增强示充盈缺损，表现与CT相似；MRA及冠状部可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头部情况，为手术方法设计提供依据。部分IVCTT向上生长可进入右心房，即右心房内结节样充盈缺损。
3.BDTT
BDTT也是肝癌发生和发展过程中的表现之一，对BDTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有BDTT的征象，则肝癌合并BDTT的诊断成立。BDTT的临床表现除原发性肝癌的一般临床表现外，还可能包括梗阻性黄疸、突发腹痛及胆管炎表现等。BDTT的影像学检查方法包括B超、CT平扫及增强、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增强等，其中增强需包括动脉期、门静脉期及延迟期，即三期扫描，MRCP可全面了解肝内外胆道系统，特别对BDTT的全貌显示较好。规范化的检查方法是全面了解肝癌及BDTT的技术保证，是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特征者，则PVTT的诊断成立：①B超示胆管内低回声、絮状回声、实质回声及肝脏占位等，在超声回声图像表现为“乳头状”，并合并有胆管扩张等主要特征，彩超测定示胆管内占位性病变内有血流且呈动脉性频谱；②CT提示局部胆管扩张，内可见到近圆形或椭圆形占位，且与胆管壁存在胆汁间隙，其CT值高于胆汁，与肝内占位的密度相近，增强时BDTT与原发灶有相似的“快进快出”改变；③MRI示胆管占位性病变T1WI中呈腔内等信号或低信号，质子像及T2WI中呈条状高信号，增强示充盈缺损，表现与CT相似；磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）可观察BDTT全貌，膨胀性充盈缺损影为其典型表现，阻塞远端的肝内胆管多呈软藤征样扩张表现，BDTT及胆管壁均较光滑，大部分合并有肝内原发灶。
（二）癌栓分型(https://www.daowen.com)
1.PVTT分型
上海东方肝胆外科医院程树群教授等根据癌栓的发展程度将PVTT分为4型：Ⅰ型，癌栓累及二级以上门静脉分支；Ⅱ型，癌栓累及一级门静脉分支；Ⅲ型，癌栓累及门静脉主干；Ⅳ型，癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉。癌栓的分型对于PVTT治疗具有巨大的临床意义：如判断预后的效果、评价治疗的效果、制订有效的治疗方案、完善肝癌的分期等。目前，我国通常采用以上分型方法，又称程氏分型法。
2.IVCTT分型
临床上依据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置，将IVCTT分为3型：①肝后型（Ⅰ型），癌栓位于肝后下腔静脉内，但在横膈平面以下；②肝上型（Ⅱ型），癌栓已经越过膈肌平面的下腔静脉，但在心房外；③心内型（Ⅲ型），癌栓超过横膈水平的下腔静脉，进入右心房内。
3.BDTT分型
Ueda将BDTT分为4型，为了便于指导临床治疗，Satoh等简化了临床分型：Ⅰ型，癌栓位于胆道的一级分支，未到达左右肝管汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。上海东方肝胆外科医院结合外科手术需要及便于预后判断将其分5型：Ⅰ型，与原发灶相连的癌栓侵入同侧二级胆管以上；Ⅱ型，与原发灶相连的癌栓延伸至同侧一级胆管；Ⅲa型，与原发灶相连的癌栓延伸至肝外胆管内，Ⅲb型，癌栓延伸至对侧胆管内，致两侧肝内胆管均扩张；Ⅳa型，与原发灶不连的癌栓侵及同侧肝内或肝外胆管；Ⅳb型，癌栓延伸至对侧胆管内；V型，肝外胆管内孤立的癌栓，原发灶不明确。
4.肾癌合并癌栓分级
2004年，美国梅奥医学中心根据肾静脉癌栓或IVCTT顶部的解剖位置提出肾癌合并癌栓的5级分类法，具体分级标准和手术策略如下：0级，肾静脉癌栓，手术同肾根治性切除术；Ⅰ级，距肾静脉开口≤2cm IVCTT，术中可将癌栓挤回肾静脉再行肾根治性切除术；Ⅱ级，距肾静脉开口＞2cm但是低于肝静脉的癌栓，术中需要在肝静脉以下阻断下腔静脉；Ⅲ级，肝静脉内但低于膈肌的癌栓，术中需要静脉-静脉转流；Ⅳ级，高于膈肌的癌栓，术中须行体外循环。中国人民解放军总医院回顾性总结了百余例癌栓微创手术经验，以解剖标志为基础，提出了适合腹腔镜及机器人等微创手术的癌栓新分类标准——“301分级”标准，具体为：右肾静脉癌栓为0级，左肾静脉癌栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及Ob级。IVCTT分为4级：第一肝门以下的IVCTT为Ⅰ级；第一肝门以上至第二肝门为Ⅱ级；第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级；膈肌以上为Ⅳ级。同时综合考虑癌栓高度、下腔静脉阻塞程度、侧支循环建立情况、下腔静脉壁侵犯情况、近/远心端血栓等因素，为每类分级标准提出了对应的手术策略。