胰腺癌与手术切缘

手术切缘是胰腺癌手术预后的另一个独立危险因素。在胰腺癌的诸多预后影响因素中，唯一受医生影响的因素是手术切缘。为追求更高的R0切除率，近年来又有多项技术应用到胰腺癌手术中，如动脉优先途径、门静脉切除重建、全系膜切除等。然而这些技术的应用是否能提高患者的整体生存率，仍是目前争论的一个热点问题。近年来，手术切缘多提倡“1mm原则”，即切缘1mm范围内无肿瘤细胞为R0切除，否则为R1切除。Hank等回顾性分析455例胰体尾癌患者接受远端胰腺切除的临床病例资料，发现仅有107例（23.5%）患者获得R0切除，348例（76.5%）患者为R1切除；在R1切除的患者中，104例（22.9%）为切缘1mm以内检出肿瘤细胞［R1（＜1mm）］，244例（53.6%）为切缘表面检出肿瘤细胞［R1（direct）］；R0、R1（＜1mm）和R1（direct）的患者的中位生存期截然不同，分别为62.4、24.6和17.2个月，5年生存率分别为52.6%、16.8%和13.0%（P＜0.001）；进一步的分析结果提示，手术切缘是胰体尾癌预后的独立危险因素。Strobel等回顾性分析了561例胰头癌患者接受胰十二指肠切除术的临床病例资料，也得到同样的结果，即R0、R1（＜1mm）和R1（direct）的患者的中位生存期也是截然不同，以及手术切缘是胰体尾癌预后的独立危险因素。尽管以手术切缘1mm为标准来定义R1已经可以显示出不同的临床预后，并且R1（＜1mm）切除率已经十分高，但是否以1mm为标准仍有不同的意见。最初提出“1mm”标准是基于直肠癌切缘与临床预后的研究，但是胰腺癌具有浸润性生长的生物学特性，可能比直肠癌的扩散距离更远，因而实际的R1切除率可能还要高于目前的数据。有研究者回顾性分析了365例胰腺癌手术患者的临床病例资料，以0.5、1、1.5和2mm作为不同的切缘标准对患者进行亚群分析，发现只有当以1.5mm或2mm切缘为标准时，这些患者的5年生存率才与更远切缘标准（＞2mm）的患者相近，提示至少应以1.5mm切缘为标准来定义R1。还有研究发现，获得R0切除的胰腺癌患者的生存期要明显长于R1切除的患者；然而，以1mm切缘为标准时，即使是R0切除，患者的生存期与R1切除组并无统计学差异。因而，对于是否采用手术切缘“1mm原则”，目前外科界仍是争论不休。此外，基于R0切除可以延长患者的生存期，近年来国内外许多大型的胰腺中心对胰腺癌开展了扩大根治术。事与愿违，扩大根治术并没有提高胰腺癌患者的整体生存率。例如，有一项随机对照研究结果显示，与标准的胰腺癌根治术相比，胰腺癌扩大根治术的R0切除率并未提高，但可以获得更多的淋巴结清扫数目（33.7 vs 17.3），然而扩大根治术并没有延长患者的中位生存期（18.0vs 19.0个月）。Hartwig等回顾性分析了1828例交界可切除和局部进展胰腺癌患者的临床病例资料，发现选择行扩大根治性手术患者的手术并发症发生率（42.7%vs 34.2%）、术后30天病死率（4.3%vs 1.8%）及住院期间死亡率（7.5%vs 1.8%）均要明显高于选择行标准根治性手术的患者；而选择行扩大根治性手术患者的5年生存率为11.3%，低于选择行标准根治性手术患者的5年生存率（20.6%）。(https://www.daowen.com)