一、解剖学特征

一、解剖学特征

乳房位于真皮下脂肪组织层和胸浅筋膜之间。乳腺实质由多个叶组成，而这些乳腺叶又由多个小叶组成。乳房悬韧带又称库珀韧带，是乳腺周围的纤维组织发出的纤维束，对乳腺起支持和固定作用。在乳房和胸大肌之间是乳腺后间隙，这是一层薄薄的、疏松的网状组织，包含淋巴管和小血管。胸小肌位于胸大肌的深处，被锁胸筋膜包裹，锁胸筋膜向外侧延伸，与腋窝筋膜融合。腋窝淋巴结（图6-1）位于腋窝疏松的乳晕脂肪内。淋巴结的数量是可变的，取决于患者的年龄大小。乳腺根治术标本病理检查中发现的淋巴结数目约为50个。腋窝淋巴结通常被描述为3个解剖层次，由它们与胸小肌的关系来定义。Ⅰ级淋巴结位于胸小肌外侧边缘的外侧，Ⅱ级淋巴结位于胸小肌后方，Ⅲ级节点包括胸小肌内侧的锁骨下淋巴结。当胸小肌被分开时，Ⅲ级淋巴结更容易被观察和切除。腋窝的顶点由肋间锁骨韧带（Halsted's韧带）界定，在这里腋静脉进入胸腔，成为锁骨下静脉。在胸大肌和胸小肌之间的淋巴结被称为胸间肌群（Rotter's淋巴结）。在保留胸大肌的改良乳癌根治术中，需要牵拉或切除胸小肌，专门暴露此组淋巴结。

图6-1　乳腺的淋巴引流

注　在整个腋窝中有5个相邻的淋巴结群。在乳腺癌根治手术中，需要做腋窝清扫，去除所有这些淋巴结。腋下的锁骨下淋巴结与颈部的锁骨上淋巴结以及胸大肌和胸小肌之间的淋巴结是连续的，称为胸间淋巴结。前哨淋巴结在功能上是腋窝淋巴结链的第一个淋巴结，在解剖学上常发现于乳腺外群。

在乳腺实质和真皮中有丰富的淋巴管。专门的淋巴管聚集在乳头和乳晕下，形成淋巴丛。淋巴液从皮肤流向乳晕下丛，然后流入乳腺实质的小叶间淋巴管。对于前哨淋巴结手术而言，明确乳腺的淋巴引流非常重要。从乳房流出的淋巴管中，75%直接流入腋窝淋巴结。少量通过胸肌进入更内侧的淋巴结群（见图6-1）。淋巴引流也通过乳腺内淋巴结进行，在多达5%的患者中是主要的引流途径，在约20%的患者中是与腋窝引流相结合的次要途径。乳腺癌转移的主要途径是淋巴管；了解癌症的区域传播对于提供疾病的最佳区域控制非常重要。

成熟乳腺由3种主要组织类型构成：①腺上皮；②纤维间质及支撑结构；③脂肪组织。淋巴细胞和巨噬细胞也存在于乳房内。青少年的主要组织是上皮和间质。在绝经后的妇女中，腺体结构在很大程度上被脂肪组织所取代。乳房悬韧带维持乳房的形状和结构，从覆盖的皮肤下深筋膜到它们被锚定在皮肤上，这些韧带被癌浸润后通常会产生栓系，从而导致乳房光滑表面上的凹陷或轻微畸形。(https://www.daowen.com)

乳腺的腺体由导管的分支系统组成，大致呈放射状排列，从乳头-乳晕复合体向外和向下延伸；可以对个别导管进行插管，并用造影剂观察输乳管。造影可以显示分支管的分支化，分支管最终形成小叶。造影剂的溢出只会使单一的导管系统变得模糊，而不会从功能独立的导管分支进入相邻和相互交织的分支。在乳头-乳晕复合体下方，各大导管均有扩张部分（乳管窦），这些导管通过一个狭窄的口汇合到乳头的壶腹部。

乳腺小叶被包裹在一个特殊的疏松结缔组织中，其中包含毛细血管、淋巴细胞和其他迁移的单核细胞（见图6-2）。这种小叶间质与乳腺内的脂肪组织和密度较大、细胞较少的小叶间质有明显的区别。整个导管系统由上皮细胞组成，上皮细胞被具有收缩特性的特化肌上皮细胞所包围，这些细胞将小叶中形成的乳汁推向乳头。在上皮和肌上皮层外，乳腺导管周围是连续的基底膜，其中含有层粘连蛋白、Ⅳ型胶原蛋白和蛋白多糖。基底膜层是原位鉴别浸润性乳腺癌的重要边界。导管原位癌，也被称为非侵袭性乳腺癌，保持了这一层的连续性。浸润性乳腺癌的定义是恶性细胞浸润基质，穿透基底膜。

图6-2　成熟的静息小叶单位

注　在导管系统的远端是小叶，它是由末端导管末端的多个分支事件形成的，每个分支的末端都在一个盲囊或腺泡中，并伴有特化间质。小叶是一个三维结构，但在组织学薄片上可以看到二维结构。小叶内末梢小管和腺泡位于疏松结缔组织中，含有少量浸润的淋巴细胞和浆细胞。小叶与密度较大的小叶间质不同，小叶间质含有较大的乳腺导管、血管和脂肪。