二、组织学表现
乳腺癌在形态特征和生物学特征上是多种多样的。乳腺癌转移一个重要的标志是肿瘤细胞迁移到血管通道的能力，这是转移扩散的早期步骤。在乳腺癌中，血管侵犯常被认为是淋巴管受累，因此淋巴管侵犯作为早期乳腺癌的预后因素尤为重要。正如标准切片所观察到的那样，血管侵犯与肿瘤复发、转移和因疾病死亡的风险增加有关。
1.常规免疫组织化学染色方法
Gujam等最近的研究结果强调，免疫组织化学染色是区分血管侵犯和淋巴管侵犯的必要条件，这种区分提高了与标准切片相比的血管浸润的预后价值。血管侵犯多见于瘤周，而非瘤内。在标准切片中，很难区分淋巴管和血管。血管侵犯与肿瘤细胞周围的回缩物、原位癌或小群侵袭性肿瘤细胞也很难区分。与常规切片相比，免疫组织化学标记可提高血管受累的敏感度。目前最为常用的免疫组织化学染色法是经标准4～5μm组织切片使用D2-40抗体进行淋巴管和CD31抗体进行血管染色（见图6-3）。与其他乳腺癌亚型相比，基底样乳腺癌似乎具有更多的微血管增生和更频繁的肾小球微血管模式，从而增加了血管生成。这些发现提示在基底样乳腺癌中增加的血管生成和血管侵犯之间可能存在联系。
2.其他免疫组织化学染色方法
淋巴血管侵犯是恶性肿瘤中公认的病理参数，通常与患者的不良预后有关。淋巴血管侵犯被认为是发生转移的关键步骤，尽管其重要性众所周知，但在苏木精-伊红（HE）染色切片中寻找淋巴血管侵犯通常是病理学家在日常工作中耗时且繁琐的工作。尤其需要做大量的工作来检测淋巴血管侵犯小病灶和/或区分淋巴血管侵犯，以及淋巴血管的人为回缩。此外，文献报道，病理学家对淋巴血管侵犯的诊断准确性和一致性普遍不令人满意。为了提高诊断的敏感度和准确率，免疫组织化学染色通常用于突出淋巴、血管的结构。D2-40（用于淋巴管内皮）、CD34和CD31（用于血管内皮）是该领域使用最广泛的标志物。然而，这些抗体的联合使用常常需要克服单一标记在目标识别中的局限性。
图6-3 免疫组织化学染色的淋巴管侵犯和血管侵犯的组织学图像
注 A、B.来自同一区域的血管侵犯组织学图像，肿瘤组织位于一个中心位置，D2-40阴性和CD31阳性血管。C、D.来自另一个区域的淋巴管侵犯组织学图像，肿瘤组织位于两条D2-40阳性和CD31弱阳性淋巴管中。
整合素β4是整合素家族的成员，常与整合素α6亚基形成α6β4异质二聚体。众所周知，β4参与半桥粒的形成在不同的上皮细胞和维护基底层细胞外基质层粘连蛋白上皮细胞的黏附。β4已被证明是广泛表达于内皮细胞的毛细血管、动脉和静脉。虽然β4在血管内皮细胞中的功能还未被完全了解，但β4有助于维护血管内皮的完整性，并参与调节血管内皮细胞的凋亡、自噬和血管生成。此外，β4可以在神经周围的成纤维细胞和施万细胞中表达，因此可以对周围神经进行免疫组织化学检测，在轴突再生和髓鞘形成中起作用。β4综合表达于血管内皮和周围神经，因此在恶性肿瘤中可以通过免疫组织化学方法检测是否存在脉管癌栓。(https://www.daowen.com)
在乳房组织内，β4染色的部位通常分布于小叶周围脂肪组织至小叶内和小叶间质血管。这些血管通常构成了受肿瘤血栓影响的微血管通道。相比于常规染色，β4染色具有下列优势：①它降低了病理学家的工作量，单染色β4可能取代使用D2-40和CD34相结合诊断脉管癌栓。如果还能对神经侵犯进行确认，将会更有价值。②β4应用的理想标记标本来源是活检组织和组织芯片，可以防止过度使用有限的组织来诊断淋巴血管侵犯。③相比D2-40和CD34染色，β4可以在没有背景瘤内基质细胞中观察到。D2-40和瘤内成纤维细胞CD34表达是众所周知的在恶性肿瘤的集合。例如，阳性染色的基质细胞D2-40和CD34可以模仿内皮管道周围的癌巢，且造成与真正的癌巢难以区分。相比之下，β4与基质细胞的负面反应可以对两者进行明确区分。④为了增强识别脉管癌栓和神经侵犯的敏感度，一些研究人员采用双重免疫染色，将上皮标志物（细胞角蛋白）与EC标志物（D2-40、CD34和/或CD31）或神经纤维标志物（S-100）结合在一起，突出被侵犯的肿瘤细胞。⑤由于β4可以在多种恶性肿瘤中表达，包括胃癌、膀胱癌、结直肠癌、舌癌、食管癌等，单独使用β4可能达到双重免疫染色的相同效果，同时避免技术的复杂性（图6-4）。
图6-4 β4、D2-40和CD34免疫组织化学染色法在乳腺癌诊断中的应用
注 A、B是两个代表β4在乳腺癌应用的案例。周围的基质细胞癌巢（黑色箭头）和β4没有免疫反应性。平行染色的D2-40（C）和CD34（D）均显示基质细胞（黑色箭头）阳性，可能导致错误判读淋巴管和血管内皮（A、B：β4。C：D2-40。D：CD34）。
使用β4染色也有一些潜在的局限性，它不能区分淋巴管和血管与β4的内皮反应。然而，根据美国病理学会（CAP）的指导方针和其他国际共识，在大多数恶性肿瘤如乳腺癌、胃癌、子宫内膜癌和膀胱癌中是没有必要区分的。对于需要严格区分两者的肿瘤，联合使用常规标记（如D2-40、CD34）将会有帮助。事实上，如果脉管侵犯发生在大口径血管，大量存在的血红细胞腔和/或可辨认的平滑肌弹性板同样可以帮助诊断。另一个问题是，β4在乳腺肌上皮中也会表达，可能会导致对区分脉管侵犯和原位癌困难。有趣的是，在D2-40染色中也发现了这一难题，因为它也与原位癌的肌上皮细胞发生反应。对于复杂的病例，如小病灶的原位癌具有实体瘤生长模式，或原位癌充满新发现的肿瘤细胞，建议使用肌上皮标志物P63来染色（见图6-5）。
图6-5 β4和P63免疫组织化学染色法在乳腺癌诊断中的应用
注 乳腺原位癌的肌上皮细胞显示β4阳性表达（A，黑色箭头），P63染色证实（B，黑色箭头）。C.原位癌的中心（黑色箭头）因β4阳性被误读为淋巴血管侵犯。D.平行染色P63证实为原位癌（黑色箭头）。