4.4　治疗方式

4.4.1内科药物治疗

主要包括镇痛、控制血压、镇静、吸氧、卧床、通便等对症治疗。对于高血压患者，主要应用降压药控制血压，包括硝普钠、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，使患者心率保持在60～75次/min，收缩压维持在100～120mmHg。如患者处于休克状态，血压明显低于正常，应给予补液扩容，辅以间羟胺、多巴胺等升压药。对于由于疼痛引起烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促者可予吗啡等药物镇痛、镇静。内科药物治疗可明显降低无并发症的Stanford B型AD早期病死率，其效果可能并不亚于外科手术治疗［11］。因此，内科药物治疗既可成为无并发症的Stanford B型夹层的独立治疗方法，也是需要行主动脉覆膜支架腔内隔绝术或外科手术的基础治疗，并且是长期预防再发的治疗手段。

4.4.2腔内治疗

目前，主要是经皮植入主动脉覆膜支架腔内隔绝术，又称为主动脉腔内修复术（TE-VAR），主要用于Standford B型AD的治疗［13］。该手术将覆膜支架植入到主动脉真腔内，对夹层原发的破口进行封堵，以通过阻断假腔内血流、降低假腔内压力、继发形成血栓、改善分支血管血流等机制，降低主动脉进一步扩张或破裂的风险［3］。自1999年开展Stanford B型AD腔内治疗以来，其适应证已逐步拓宽。然而，对于非复杂性或者无并发症的B型AD，虽然药物治疗结果优于开放手术，但是否明显优于腔内治疗还存在争议［12］。近年来，多项临床研究结果显示，Stanford B型AD主动脉覆膜支架腔内隔绝术与内科药物治疗的近期及中期生存率相似，但实践证明，腔内治疗对于改善真腔构型更为有利，且远期随访结果显示腔内治疗远期效果明显要优于药物治疗［7］。研究结果显示，可以明显提高5年以上的生存率。最近，Wang等系统分析中国159项研究5531例患者资料。结果显示，TEVAR治疗Stanford B型AD具有很高的成功率、低并发症和低短期病死率等优势。但支架治疗AD有一定的局限性，其适应证在病变局部解剖有一定要求：①AD原发破口位于降主动脉或距左锁骨下动脉分支远端1cm以上；②降主动脉破口位置在胸10动脉分支近侧；③主动脉与支架近端接合处无明显的主动脉扩张或动脉粥样硬化现象；④股动脉和髂动脉的直径和条件可满足支架植入等［14］。AD的腔内支架隔绝术治疗创伤小、成功率和安全性很高，并发症和死亡率较低，近年来已逐步成为Stanford B型AD的主要治疗方法之一［11］。尽管AD腔内隔绝治疗取得了很大进展，但仍然有一些并发症，虽然发生率不多，但多数后果严重，需尽可能采取措施加以避免。AD腔内治疗的近期并发症主要包括：①内漏：为术后较常见的并发症，部分内漏在随访中可自行消失，但部分可导致主动脉扩张或破裂，必要时应采用再次植入支架或外科手术修补内漏；②截瘫：因主动脉支架阻塞相关肋间动脉，使脊髓根大动脉缺血所致；③股动脉和髂动脉切开局部的并发症；④支架移位、支架本身或支架传输系统对主动脉壁的损伤；⑤脑部并发症等。远期并发症主要是覆膜支架近端夹层逆向撕裂及远端夹层内膜再破裂等［6］，通过远端预先放置限制性裸支架或覆膜支架等预防措施可能有助于降低此并发症。

4.4.3外科手术治疗(https://www.daowen.com)

腔内治疗有一定的局限性，在以上腔内治疗中已阐述，以下情况需行外科手术治疗：①形成夹层动脉瘤，最大直径＞6.5cm，有夹层分离症状或破裂征兆；②进展期的AD累及重要脏器，使其出现灌注不良；③累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流；④急性期内科药物治疗难以控制的疼痛或高血压，或局部形成动脉瘤且进展等。AD外科手术治疗的主要目的是尽可能彻底切除主动脉病变处撕裂的内膜，阻止血液进入假腔，应用人工血管重建主动脉，同时治疗并发症。目前，主要外科治疗方法包括：单纯升主动脉人工血管置换、带瓣膜升主动脉人工血管置换、主动脉半弓人工血管或全弓人工血管置换、烟囱术等［2］。近十余年，随着人工血管、无创缝线生物胶、抑肽酶等新型材料在手术中的应用，以及深低温体外循环及术中脑灌注、肝素涂层管道等技术的开展，使AD手术的安全性升高，并发症发生率不断下降，存活率上升，死亡率下降［5］。

4.4.4联合治疗

对于复杂病变的治疗，如主动脉弓部夹层的治疗，可应用杂交（Hybrid）技术，即联合外科手术和主动脉腔内隔绝术。杂交手术通常是通过动脉旁路术提供分支血流，然后对原主动脉弓部进行腔内隔绝术。杂交技术可以缩短手术时间、减小手术范围和创伤，降低死亡率。

主动脉夹层病情危重，如不及时救治，进展迅速，病死率高。随着对AD病理生理深入了解，诊治水平的不断提高，AD的预后也在不断改善，病死率、致残率在不断下降。

研究结果提示，只要临床医生耐心细致了解病史，及时准确做出诊断，随着医学治疗方法的不断发展，AD的治疗结果会越来越好。