4.3　临床特点

AD的临床表现主要取决于夹层的部位、范围、程度，主动脉及各分支受累情况不同，故AD临床表现多样，缺乏特异性。

4.3.1临床症状

疼痛为AD最主要和突出的特征，2006年，Ringstrom E一项对既往Medline文献回顾性分析显示AD患者疼痛特点为：一发作即达到高峰的剧烈疼痛（胸、背、腹、协部），其敏感性为90%，呈刀割样或撕裂样，一般常规剂量镇痛药如吗啡难以缓解。与此相反，急性心肌梗死的疼痛发生较缓慢，随着时间的推移，疼痛才会逐渐加重。部分AD患者具有疼痛部位转移的特征，提示AD病变在扩展。尽管大多数患者在临床上表现为令人印象深刻的胸痛，但是少部分AD患者的症状可能表现得像不明原因发热一样轻微，无痛性的AD通常见于老人和有神经系统疾病的患者。

除此之外，AD累及到各系统可表现出各种症状：①心血管系统：AD常导致急性主动脉瓣关闭不全、冠状动脉受损、心包填塞，可导致心源性休克；AD破裂引发低血容量性休克。②神经系统：据国外文献报道17%～40%AD患者出现暂时性或永久性的神经症状，最常见的并发症为急性缺血性脑卒中，还表现为晕厥（通常由于心包填塞）、昏迷；AD累及肋间动脉可影响脊髓供血引起截瘫；AD压迫颈交感神经节引起Homer综合征。③消化系统：AD病变延伸至腹主动脉极其大分支，可产生剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症表现。④其他：AD阻塞肾动脉导致肾缺血、急性肾功能不全、血尿；AD破裂入胸膜腔内引起胸腔积血，可出现咳嗽、咯血、呼吸困难等。

4.3.2体格检查(https://www.daowen.com)

高血压是最常见的，绝大多数AD患者原来就有原发性高血压，疼痛可使其血压进一步升高，AD阻塞肾动脉导致高血压危象，高血压可以加剧夹层，增加AD破裂的危险性［4］。颈静脉怒张、奇脉、心包摩擦音均提示AD心包内破裂，50%近端AD患者可闻及主动脉关闭不全杂音。AD累及主动脉分支血管常导致脉搏短绌，左下肢灌注减低最为常见。

4.3.3诊断检查

急性发病AD患者多有白细胞轻度增多，考虑可能与AD应激反应或主动脉病变所致炎症反应相关，C反应蛋白作为非特异性急性炎症的反应标志物，在AD患者中有显著增高，其水平还与患者预后相关。心肌酶、肌钙蛋白等心脏标志物检测有助于鉴别急性心肌梗死。有研究显示，D-二聚体测定可作为排除主动脉夹层的常规检测，血清浓度＜0.1mg/L可以排除AD，其阴性预测值达95%，因此，怀疑AD患者在D-二聚体升高可能有助于决定是否进行相应的影像学检查。

4.3.4器械检查

过去10年来，AD影像学检查进展迅速，计算机体层扫描成像（CT）已成为确诊AD的最重要检查方法，磁共振血管造影（MRA）、经胸超声心动图（TTE）/经食管超声心动图（TEE）主动脉DSA造影等检查也是重要的。IRAD显示CT是AD最常用的检测方法（61%），其次是超声心动图（33%）、主动脉造影（4%）和MRA（2%）。心电图（ECG）不能用于诊断AD但是可以发现冠状动脉受累引起的心肌缺血改变，但是，对于一些AD引起胸痛的患者，心电图的异常很可能被误诊为急性冠脉综合征，将延迟AD的诊断，同时增加AD患者的死亡率。虽然高达90%AD患者的胸片出现异常，表现为主动脉增宽，但是几乎不能作出AD的特异性诊断。与胸痛相关的主动脉增宽原因很多，此时需考虑行CT、超声心动图或MRI检查。计算机体层扫描成像（CT）是诊断AD及其并发症的好方法，因为CT具有实用性、准确性、预测破裂的能力和鉴别诊断能力。