中西医联合治疗的理论依据及循证医学探讨

经过临床多年的不断努力，中西医结合防治冠心病心绞痛已经形成基本体系，对冠心病致病机制的认识更加趋于一致。目前，认为冠心病属于本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、寒凝，疼痛之根本在心，累及肺、脾、肾等系统功能［12，13］。西医认为冠心病因为血小板高度凝聚，形成微血栓、不稳定斑块，凝血酶原激活，血纤维蛋白水平显著升高［14～16］，认为致病机制主要是血凝，即中医的血瘀，自发性冠心病心绞痛多为阳虚、气滞、寒凝所致。治疗应清热毒、瘀毒、浊毒。活血化瘀”循证理论与现代医学基础理论相结合“心主血脉”成为辨证治疗冠心病的有效方法。中医认为“心”为五脏之一，冠心病属心脏与营养心脏之脉络疾病，即西药认为的交感—副交感神经系统，与肾上腺素—血管紧张素—醛固酮系统紧密结合［17～18］。中西医结合治疗中，中医活血化瘀、扶正养阴辨证方法用于冠心病临床实践。中西医结合理论上治疗冠心病的常用方法有两种，以丹参制剂为代表的活血化瘀治疗理论，以麝香保心丸为代表的温经通络治疗理论。

丹参制剂结合常规西药治疗的循证理论治疗冠心病稳定心绞痛，主要是存在两种病理生理类型：第一，血管内皮损伤，动脉粥样硬化，斑块破裂，内皮下胶原纤维暴露，血小板激活，高度聚集形成血栓，导致冠状血流障碍，以引发冠状动脉供血不足；另一种可能是激活凝血酶原活性，甚至引发心肌梗死等严重心血管不良事件。刘革命［19］研究发现，观察组与对照组治疗后血清中hs-CRP的表达明显低于治疗前，观察组优于对照组，表明丹参注射液联合治疗冠心病，显著降低血中C反应蛋白（CRP）水平，降低血小板活性，防止血液高凝，预防血栓，产生防治冠心病不良心血管事件的效果。循证医学与现代医学基础理论发展，为冠心病治疗带来深刻影响，临床试验对中成药治疗冠心病的效果进行大量的证实，随着药物支架治疗效果的不断提高，中西医结合防治冠心病研究已经引起了临床的高度重视。近年来，基础研究条件的改善、试验技能的不断完善，为中西医结合治疗冠心病研究提供了便利。如何有效保护内皮功能，促进血管新生成为临床研究关注的焦点。

“温经通络”循证理论与现代医学基础理论相结合“心主动脉”研究冠心病的中西医结合治疗，具体体现在血管壁病理改变和中医干预，同时研究血液理化性质的病理改变，给予中医干预。以麝香保心丸为代表的温经通络治疗，主要是改善冠状动脉粥样硬化症状。张庆红等［20］选取冠心病患者102例，经麝香保心丸治疗后调节了观察组54例患者的血液流变学、血脂水平及炎症因子水平，观察组全血黏度均明显优于对照组。(https://www.daowen.com)

“脉”循证方面主要是从心肌内血管新生和生长方面进行干预，药物干预增加了功能性冠状动脉小分支或侧支循环，改善血脑细胞的灌注，加快心肌供血，缓解症状，取得良好的预后。鲁利甫等［21］选取114例冠心病心绞痛患者，给予麝香保心丸联合当归四逆汤治疗，观察组中医证候总有效率92.98%（53/57）高于对照组的78.95%（45/57，P；观察组心电图总有效率91.23%（52/57）高于对照组的77.19%（44/57，治疗后观察组血清NT-ProB-NP、Hcy水平低于对照组，研究发现，当归、麝香保心丸联合常规西药能显著改善冠心病患者心功能，抑制炎症因子。

“血”乃人体营养物质的总称，即血液、血流动力。根据《难经》记载：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于周身也……”冠心病发病主要是血管损伤，斑块形成，损心脏、血液、血管。所以，“血”主要从冠心病血液成分进行干预，曲争艳等［22］给予观察组60例冠心病合并心衰患者培哚普利、酒石酸美托洛尔联合当归补血颗粒治疗，总有效率为91.67%，高于对照组的59.53%，差异有统计学意义。两组治疗后NT-proBNP较治疗前明显降低，差异有统计学意义。结果显示，中药干预对动脉粥样硬化斑块稳定性产生影响，改善心肌灌注，提升血流动力，改善冠状动脉血氧水平。中药干预与现代医学相结合，辨证治疗主要是促进治疗性血管新生，观察不良反应，对肿瘤生长是否有促进作用等，是推广必须解决的问题。

综上所述，中医辨证论治，运用口服中药、针灸、推拿、穴位贴敷、足浴、耳穴压豆、传统功法、音乐疗法等特色治疗方法参与治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛，具有确切疗效，能明显改善患者症状及预后，提高患者生活质量，值得推广与开展。