心律失常的诊断
心律失常的诊断主要依靠心电图，包括体表心电图及其他心电监测装置。其他诊断和评估方法还有心脏电生理检查（经食管心房起搏和有创的心内电生理检查）、运动试验、直立倾斜试验、信号平均心电图、心率变异性、压力反射敏感性、QT间期和QT间期离散度、T波电交替、T波形态描记、心率震荡等。对于特殊的患者，基因检测也是重要的诊断方法。
病史和体格检查也能为心律失常的诊断提供一些线索。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间，发作时有无低血压、晕厥或近乎晕厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力学的影响。听诊心音了解心室搏动的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出初步诊断。心率缓慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞或窦房传导阻滞、房室交界心律为多见。心率快速（＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min，心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则的心律中以期前收缩为最常见，快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导为多；慢而不规则者以心房颤动（控制心室率药物治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导为多见。心律规则而第一心音强弱不等可有大炮音，尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（可有大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。颈动脉窦按摩对快速心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压和心脏停搏等意外，应使患者在平卧位心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管或颈动脉病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩时间不超过5s，可使心房扑动者的心室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。
心律失常发作间歇期体检，应着重于评价有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。
体表心电图是诊断心律失常最方便、简单、廉价、准确的方法。心律失常发作时的体表心电图记录是确诊心律失常的重要依据。最好是记录12导联同步心电图，有助于心律失常尤其是疑难、复杂心律失常的准确诊断。
至少应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。注意P波和QRS波形态，P波与QRS波关系，PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。识别心房活动起源部位、频率及其与心室节律的关系。房室独立活动时，分别找出P波与QRS波的起源（选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联）。P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显导联（一般为Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联）的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、心房扑动、房室交界性心律或心房停顿等可能。应用颈动脉窦按摩或其他迷走神经兴奋方法，在快速性心律失常发作过程中记录心电图有助于鉴别诊断。心电图鉴别诊断宽QRS心动过速的方案虽多，但确诊心动过速的性质有时仍有困难。(https://www.daowen.com)
由于标准12导联体表心电图只能做短暂的记录，难以捕捉发作不频繁的心律失常以及一天内心律失常的发作规律，因此有时需要长时间的心电图记录方法，包括动态心电图、有线心电监测、电话遥测心电图、体外心电事件记录器、可植入型心电事件记录器等。另外某些型号的起搏器和ICD亦有记录心内电图的功能。最近刚推出的手机传输心电图亦方便心律失常的诊断。
动态心电图监测，通过24h连续心电图记录可能记录到心律失常的发作、自主神经系统对自发心律失常的影响、自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。最近，动态心电图采用数字化记录器代替原来的磁带式记录器可以连续记录12导联心电图，其分辨率高、容量大，对心律失常的诊断准确度优于传统的2导联或3导联系统动态心电图。对于不经常发作的心律失常，有时需要记录48h甚至72h的动态心电图。
若仍不能记录到可疑的心律失常，可采用其他的长程心电图记录方法。
此外，对于特殊的心律失常，可以使用心腔内电生理检查，临床确诊复杂心律失常和指导其治疗的创伤性手段。其基本原理是通过多导生理仪从放置在心腔不同部位的电极导管记录心内电信号，分析心律失常的原理、类型及评价药物治疗的效果，以及分析心律失常的起源部位、定位，为其手术或导管消融治疗提供依据。穿刺股静脉及锁骨下静脉，将2～4极电极导管送至冠状窦、高位右心房、希氏束附近及右心室，由多导仪可分别显示并记录心房（A）、希氏束（His）及心室（V）波形。希氏束电图由A、H及V3种波形组成，A代表心房兴奋活动，V代表心室兴奋活动，H由希氏束兴奋产生，A-H、H-V的距离均有正常范围，其间距过长则提示房室之间的传导阻滞。由体外的刺激器对心房和心室进行电刺激，可测定心脏不同部位组织的心电生理并可诱发不同类型的心律失常，根据A、H、V三者的关系可对房室阻滞进行定位诊断和判断心律失常的发生机理。心内电生理检查的临床应用包括：①窦房结功能评价，有助于临床确诊困难的病窦综合征；②房室、室内及房内传导阻滞的定位；③阵发性室上性心动过速；④室性心动过速；⑤筛选治疗严重恶性室性心律失常药物；⑥标测定位，非药物治疗。