六、房室传导阻滞

六、房室传导阻滞

冲动在心脏传导系统的任何环节均可发生减慢和阻滞。发生在心房与心室之间的称为房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）。按阻滞的程度可分为三度。一度房室传导阻滞，传导时间延长（P-R间期延长），但全部冲动均能传导。二度房室传导阻滞有传导脱漏，分为二型：莫氏Ⅰ型（Mobitz Ⅰ型）和Ⅱ型（MobitzⅡ型）。Ⅰ型又叫文氏现象或文氏阻滞，表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导；Ⅱ型表现为间歇性的传导脱漏；三度又称完全性传导阻滞，房室分离，全部冲动均不能传导。

（一）病因和临床意义

正常人和运动员可发生一度和二度Ⅰ型房室传导阻滞，常发生于夜间，与迷走神经张力增高有关。房室传导阻滞大多见于病理情况，常见于冠心病、病毒性心肌炎、心肌病、急性风湿热、先心病、药物中毒、电解质紊乱、原发性高血压、结缔组织病和原发性传导束退化症等。房室传导阻滞可以发生在房室结、希氏束及束支等不同部位。一般来说，阻滞位于房室结及希氏束近端，QRS波群形态正常；位于远端，QRS波群时限增宽，形态异常。

一度房室传导阻滞通常无症状。二度房室传导阻滞可引起心悸，也可无症状。三度房室传导阻滞其症状及严重程度取决于心室律及伴随病变，可有乏力、疲倦、胸闷、头晕、晕厥、心绞痛、心衰，出现水冲脉。房室传导阻滞在听诊时，可有第一心音改变，见表3-2。

表3-2　房室传导阻滞听诊时第一心音改变

（二）心电图检查

1.一度房室传导阻滞

PR间期＞0.20秒（大于心电图上1个粗线大格），见图3-9。

2.二度Ⅰ型房室传导阻滞（二度房室传导阻滞最常见类型）

（1）PR间期逐渐延长，直至丢了一个QRS波群，周而复始。见图3-10。

（2）相邻R-R间期逐渐缩短，直至一个P波不能下传心室。

（3）含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

（4）常见的房室传导比例为3∶2和5∶4传导。

3.二度Ⅱ型房室传导阻滞

（1）P-R间期恒定不变（可正常或延长）。

（2）隔几个心动周期就丢一个QRS波群（有P波无QRS波群），见图3-11。

（3）二度房室传导阻滞Ⅰ、Ⅱ型之间的区别：①2∶1房室传导阻滞可能属于Ⅰ型或Ⅱ型，QRS波群正常者，可能为Ⅰ型。②存在3∶2房室传导阻滞时，若第二个心动周期延长，便可确诊为Ⅰ型房室传导阻滞。

4.三度房室传导阻滞(https://www.daowen.com)

（1）房室分离，P波与QRS波群各自按自己的速率出现，互不相关。见图3-12。

（2）心房率＞心室率（心房由窦房结或心房内异位起搏点控制，心室由心室内异位起搏点控制）。

（3）阻滞发生的部位，决定着心室率及QRS波群形。心室的异位起搏点常位于阻滞部位稍下方，如位于希氏束及附近，QRS波群形态正常，心律较稳定，心室率为40～60次/分；如位于室内传导通路的远端，QRS波群时限增宽，心律常不稳定，心室率＜40次/分。

图3-9　一度房室传导阻滞

图3-10　二度Ⅰ型房室传导阻滞

图3-11　Ⅱ度二型房室传导阻滞

图3-12　三度房室传导阻滞

（三）治疗

1.原则

针对病因治疗。一度及二度Ⅰ型房室传导心室率不太慢者，无须治疗。二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞，心室率过慢者，应予药物或心脏起搏治疗。

2.提高心室率的药物

（1）阿托品0.5～2.0mg静脉注射（适用于阻滞位于房室结者）。②异丙肾上腺素1～4μg/min静脉滴注（适用于任何部位的房室传导阻滞，因其有可能导致严重的心律失常，应用在急性心梗患者时，要十分慎重）。药物治疗仅用于应急条件下，应用数天后往往易发生严重的不良反应，且疗效不佳。

3.心脏起搏治疗

对症状明显心率明显缓慢者，应及早给予临时或永久性人工心脏起搏治疗。