四、心房颤动

心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是一种十分常见的心律失常。

（一）病因和临床意义

房颤绝大多数见于器质性心脏病，常见于风心病尤其是二尖瓣疾病、心衰、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进症及先心病等。房颤的分类，多代表一定的临床意义，如：急性房颤为初次发作的房颤，且持续在24～48小时；阵发性房颤指可自行转复（在1周内）一般＜48小时的房颤；持续性房颤是不能自行终止，发作＞1周，需干预才能转复的房颤；永久性房颤指不能转复为窦性心律或转复24小时后复发的房颤。正常人也可在应激、运动、饮酒过量时出现房颤。无心脏病变的中青年发生的房颤，称为孤立性房颤。

房颤患者的临床表现与心室率关系极大，心室率＞150次/分时，可出现心绞痛和充血性心衰。心室率不快时，可无症状，但对老年患者来说，房颤使心房有效收缩部分丧失，心排血量长期减少，使心衰发生率增加。

房颤的临床意义在于慢性房颤患者体循环栓塞的发生率甚高，抗凝是慢性房颤患者必不可少的治疗。

房颤的心律极不规则，若变得规则，提示有以下可能：①房颤终止，恢复了窦性心律。②转变为室上性或室性心动过速。③转变为心房扑动。④出现完全性房室传导阻滞（心室律慢而规则，30～60次/分）。

洋地黄中毒时，房颤往往并发交界性、室性心动过速或完全性房室传导阻滞。

（二）心电图

（1）P波消失，无基线，代之以f波。

（2）f波频率为350～600次/分，大小、形态、振幅波动不定。

（3）心室率绝对不规则（QRS波群间距不等）。未治疗前为100～160次/分，见图3-7。

图3-7　心房颤动

（4）QRS波群形态正常，当心率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群可宽大畸形。

（三）治疗

治疗原则是：转复窦律、防止复发、减慢心室率、抗凝治疗。(https://www.daowen.com)

1.转复窦律

（1）转复窦律前要先行抗凝治疗。①紧急复律（症状明显，血流动力学不稳定者）：在使用肝素抗凝后即行转复窦律。②对症状不明显，血流动力学稳定，发作48小时以上的房颤：复律前、后均应抗凝治疗。复律前用3周，房颤终止后维持使用4周。一般用华法林，使凝血酶原时间的国际标准化率（INR）到达2～3（INR可直接反映最合适的抗凝药使用剂量，正常为0.8～1.5。2～4为抗凝治疗的适用范围）。

（2）转复窦律的方法。①药物转复：选用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。②电转复：体外电转复，应在复律前几天使用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、索他洛尔和胺碘酮，以提高转复率并预防复发。③治疗的注意事项：心衰与低血压者忌用β受体阻滞剂和维拉帕米；器质性心脏病者不使用ⅠC类药物，因其可致心律失常；预激综合征合并房颤者禁用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂；奎尼丁现已少用，其可诱发致命性心律失常；洋地黄中毒禁用电复律。胺碘酮是目前常用的药物。

2.防止房颤复发

防止房颤复发可选用电转复前同类用药。

3.减慢心室率

房颤心室率控制的目标为：静息时心率维持在60～80次/分，轻微活动时心率＜100次/分，动态心电图平均心室率≤90次/分。可用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄。效果不满意时，洋地黄可与其他两种之一合用。

4.抗凝治疗

（1）房颤并发体循环栓塞危险分层。①高危因素：血栓栓塞史、短暂缺血发作（TIA）史、风湿性二尖瓣狭窄、人工瓣膜术后。②中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、糖尿病。③低危因素：年龄65～75岁，冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能亢进症。

（2）根据房颤并发栓塞的危险分层进行治疗：任何一项高危因素或中危因素多于一项者，使用华法林，INR达2～3（瓣膜置换术后应≥2.5）；低危因素或有抗凝禁忌证者可用阿司匹林（80～325mg/d）；高龄患者NR为1.6～2.5。无器质性心脏病，年龄＜65岁的孤立性房颤不需或仅使用阿司匹林（80～325mg/d）。

5.急、慢性房颤的治疗目标

（1）急性房颤：控制心室率，转复窦性心律，防止血栓。

（2）慢性房颤可分为三种：①阵发性房颤：预防发作、发作期控制心室率。②持续性房颤：恢复窦性心律，按栓塞危险分层相应治疗。③永久性房颤：控制心室率、抗凝治疗。

6.其他治疗方法

射频消融、植入式心房除颤器及外科手术。