三、心绞痛
心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的以胸痛为主要特征的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后迅速缓解。本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、饱食、受寒、情绪激动、急性循环衰竭等为常见的诱因。
（一）病因和发病机制
对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则引起疼痛。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。心绞痛最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，也可见于心瓣膜病、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症和严重贫血患者。由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或部分分支闭塞导致血流量减少，当心脏负荷突然增加或冠状动脉痉挛时，冠状动脉的供血不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧，在此情况下产生的代谢产物刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢而发生心绞痛。
心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，以下主要讨论稳定型心绞痛。稳定型心绞痛是由于体力活动引起心肌缺血，导致胸部及附近部位不适，可伴心功能障碍，但无心肌坏死。不稳定型心绞痛是由于动脉粥样斑块破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管栓塞所导致的一组临床症状。
（二）临床表现
1.症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛具有以下特点。
（1）诱因：常因体力活动或情绪激动（如焦急、愤怒、过度兴奋等）而诱发，也可在饱餐、寒冷、吸烟、休克、心动过速等时发病。疼痛发生在体力活动或情绪激动的当时，而不是在劳累之后。
（2）部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
（3）性质：常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴窒息或濒死的恐惧感觉。发作时，常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
（4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟渐消失，很少超过15分钟。疼痛发作可一天多次，也可数天数周一次，两次发作之间患者无任何不适。
（5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后休息后即可缓解或舌下含用硝酸甘油1～3分钟完全缓解。
2.体征
缓解期一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快，有时出现第四心音或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音。
3.心绞痛严重程度分级
心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级。
Ⅰ级：一般体力活动不引起心绞痛发作，仅在强度大、速度快、时间长的体力活动时引起发作。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、冷风、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。
Ⅲ级：一般体力活动显著受限，一般情况下平地步行200m，或上一层楼即可引起心绞痛发作。
Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
（三）实验室和辅助检查
因心绞痛发作时间短暂，以下大多数检查均应在发作间期进行，可直接或间接反映心肌缺血。(https://www.daowen.com)
（1）心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。静息心电图约有半数患者为正常，亦可出现非特异性ST段和T波异常，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。心绞痛发作时心电图检查绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌容易缺血，故常见反应心内膜下心肌缺血的ST段压低（≥0.1mv），发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。运动负荷试验及24小时动态心电图检查可明显提高缺血性心电图的检出率，有助于非典型发作患者的诊断，目前已作为常用的心电图检查。
（2）放射性核素检查：常用方法为201Tl（铊）心肌显像（亦可用99mTc-MIBI代替）。201Tl随冠状血流很快被正常心肌细胞所摄取。静息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。对心肌缺血诊断极有价值。
（3）冠状动脉造影检查：可显示冠状动脉及其主要分支狭窄的部位和程度，具有确诊价值，并对选择治疗方案及判断预后极为重要。
（4）其他检查：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注。电子束或多层螺旋CT冠状动脉造影二维或三维重建，磁共振显像（MRI）冠状动脉造影等，已用于冠状动脉的显像。血管镜检查、冠状动脉内超声显像及多普勒检查有助于指导冠心病介入治疗时采取更恰当的治疗措施。
（四）诊断和鉴别诊断
1.诊断
根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图连续监测，如心电图检查出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可行放射性核素心肌显像、磁共振显像（MRI）冠状动脉造影等。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。
2.鉴别诊断
（1）急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有休克、心律失常、心力衰竭并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清酶（肌酸激酶、天门冬酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶等）增高，红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物增高。
（2）心脏神经官能症：本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。症状多在疲劳之后出现，作轻度体力活动反觉舒适。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
（3）肋间神经痛和肋软骨炎：前者疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿肋间神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；后者则在肋软骨处有压痛。故与心绞痛不同。
（4）不典型疼痛还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡病，肠道疾病、颈椎病等相鉴别。
（五）治疗
心绞痛的治疗原则是改善心肌的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。治疗的目的是预防心肌梗死和猝死，改善预后；减轻症状和缺血发作。
1.发作期的治疗
（1）休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
（2）药物治疗：较重的发作，宜选作用快、疗效高的硝酸酯制剂舌下含化，常用药物有硝酸甘油和硝酸异山梨酯。硝酸酯类药物是最有效、起效最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。①硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。长期反复应用可产生耐药性而效力减低。停用10小时以上，可恢复效力。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。第一次用药时，患者宜平卧片刻。②硝酸异山梨酯：可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。
2.缓解期的治疗
（1）一般治疗：①解除患者思想负担。②控制冠心病危险因素。③避免各种诱发因素，生活要有规律。④保证适当的体力活动，一般无须卧床休息。
（2）药物治疗：①硝酸酯类：可使用作用时间较长的硝酸异山梨酯（5～20mg，口服，3次/天）、5-单硝酸异山梨酯（20～40mg，2次/天）或戊四硝酯制剂或贴剂，释放缓慢而作用持久，作用维持8～12小时。②β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降，活动耐量增加。剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量。老年人用药剂量较中年人小，心脏明显扩大、心功能差者对药物耐受性差。常用药物有：a.美托洛尔（25～100mg，2次/天，缓释片95～190mg，1次/天）：具有心脏选择性，较少引起支气管及周围动脉痉挛。b.阿替洛尔（12.5～25mg，1次/天）：为长效制剂，具有心脏选择性的β受体阻滞剂。由于其主要从肾脏排泄，个体剂量差别较小。c.比索洛尔（2.5～5mg，1次/天）：为长效、心脏选择性的β1受体阻滞剂。使用本药要注意：不宜用于病窦综合征、心动过缓、房室传导阻滞、低血压、变异型心绞痛、支气管哮喘及心功能不良的患者；本药与硝酸酯类合用有协同作用，因而用量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起直立性低血压等不良反应；停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。③钙拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。常用制剂：地尔硫䓬（30～60mg，3次/天，缓释剂90mg，1次/天）、维拉帕米（40～80mg，3次/天或缓释剂240mg/天）可减慢心率、抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧量，降低血液黏度，抗血小板聚集。地尔硫䓬、维拉帕米可与硝酸酯类合用以提高疗效，但硝苯地平（10～20mg，3次/天，其缓释剂20～40mg，2次/天）与硝酸酯类合用可使血压下降过多，心率加快，宜用于合并高血压病患者。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。④曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/天，饭后服。
（3）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）：经皮穿刺股动脉血管，将球囊导管逆行送入冠状动脉的狭窄部，加压扩张球囊以扩张病变部位，使血管内径扩大，改善心肌的血供，缓解症状，并减少心肌梗死的发生。临床上已广泛应用。
（4）手术治疗：可使缺血部分心肌重新获得充足的血供，缓解心绞痛，改善生活质量，并望对部分患者延长寿命。可行冠状动脉旁路移植术（CABG），又称冠脉搭桥术。