八、胰岛素治疗

八、胰岛素治疗

（一）胰岛素制剂

1.按作用起效时间和维持时间

胰岛素制剂包括短（速）效、中效和长（慢）效类。速效胰岛素（RI）是唯一能静脉注射的，可用于抢救DKA。速效胰岛素主要控制一餐饭后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主；长效胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。目前较普通应用的强化胰岛素治疗方案是餐前多次注射RI加睡前注射中效或长效胰岛素。国内常用的制剂见表5-3。

表5-3　几种胰岛素制剂及其作用时间

2.按来源

目前有基因重组人胰岛素和猪胰岛素。

3.胰岛素类似物

已在国内上市的有速效胰岛素类似物（如赖脯胰岛素、门冬胰岛素）、长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、胰岛素Insulin Detemir）。

4.胰岛素吸入剂

有经肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收3种方式。

（二）适应证

1型糖尿病；2型患者经饮食疗法、运动疗法和口服降糖药后未能获良好效果者；任何类型的糖尿病患者发生急性和严重慢性并发症时；糖尿病患者在妊娠、分娩、需进行较大手术时，或合并有严重创伤、重症感染、脑血管意外、急性心肌梗死及慢性消耗性疾病时。

（三）不良反应

1.低血糖反应

低血糖反应常见于胰岛素过量、进食过少、活动量过大等。表现有饥饿感、心悸、软弱、出汗、面色苍白，严重者可昏迷。进食糖水及静脉注射50%葡萄糖可纠正。

2.过敏反应

局部反应多见，注射部位瘙痒、红、肿。全身反应有荨麻疹、血管神经性水肿等。应更换注射部位，酌情使用抗过敏药物，或者改用口服降糖药物。(https://www.daowen.com)

3.脂肪营养不良

注射部位皮下脂肪萎缩或增生，经常更换注射部位可防止发生，停止在已发生萎缩或增生的部位注射可缓慢自然恢复。

4.其他

治疗初期可发生轻度水肿，可自行缓解；部分患者可出现视物模糊，为晶状体屈光改变所致，数周内自然恢复。

（四）临床应用

1.使用原则

初治阶段，剂量尚未掌握前，宜用RI，以探索剂量及快速控制病情；有急性或严重并发症时或血糖波动的糖尿病用RI；剂量稳定后且每天用量在40U以下者，可用长效或中效胰岛素；胰岛素控制不佳或有胰岛素抵抗时，可与口服药合用；采用高纯度新制剂时剂量应稍小。

2.应用方法

胰岛素治疗在综合基础上进行，一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。

（1）T1DM：病情较稳定、无明显消瘦者，初始剂量0.5～1.0U/（kg·d）。维持昼夜基础胰岛素水平需全天胰岛素剂量的40%～50%，剩余部分分别用于每餐前。

（2）T2DM：补充治疗，合理饮食和口服降糖药治疗未良好控制时，白天继续服用口服降糖药，睡前注射中效胰岛素或每天注射1～2次长效胰岛素；替代治疗，每天注射2次中效胰岛素或预混制剂。

3.抗药性

临床只有少数患者表现为胰岛素抗药性，指在无酮症酸中毒、无其他拮抗胰岛素因素存在的情况下，每天需胰岛素量在100U或200U。主要是血中产生了胰岛素抗体。以牛胰岛素的抗原性最强，其次是猪胰岛素，人胰岛素最弱。可改用另一种胰岛素或纯品制剂或加大胰岛素的剂量；同时使用糖皮质激素，或加用口服降糖药物；适当治疗后抗药性可消失。

4.注意事项

（1）胰岛素制剂类型、种类、注射技术、注射部位、患者反应性差异、胰岛素抗体形成等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和维持时间。腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。避免冰冻、温度过高过低保存（2～30℃）和剧烈晃动。我国常用制剂有每毫升40U和100U两种规格，现在常用各种比例的预混制剂。

（2）采用胰岛素强化治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍高，可能的原因有夜间胰岛素作用不足；“黎明现象”，即夜间血糖控制良好也无低血糖发生，仅在黎明短时间内出现高血糖；Somogyi效应，夜间有低血糖，睡眠中未察觉，过后又发生反跳性高血糖。

（3）采用强化胰岛素治疗时，低血糖症发生率增加，2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。