一、脑出血
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指脑实质内原发性非外伤性血管破裂出血。占全部脑卒中的10%～30%。
（一）病因
脑出血最常见的病因是高血压合并小动脉硬化，其他病因包括先天性脑血管畸形或动脉瘤，还有血液病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗等因素。长期高血压和小动脉硬化，在一些经常承受高压的部位如大脑中动脉的分支豆纹动脉等处，由于其与主干成直角和管壁较薄等解剖特点，易形成微小动脉瘤。在兴奋、激动、用力等因素的影响下，血压骤然升高，局部承受较高的血流冲击使受损的动脉破裂而出血。
（二）临床表现
本节主要讨论高血压性脑出血的表现。
1.发病特点
脑出血常见于50岁以上（近年发病有年轻化的倾向），原有高血压或动脉硬化史者，男性略多，寒冷季节发病较多。大多在活动中或情绪激动时突然发病，发病后病情在数分钟至数小时内发展至高峰。部分患者病前数小时至数天可有头痛、头昏、眩晕、肢体麻木等前驱症状。由于颅内压升高主要表现为突感剧烈头痛，频繁呕吐，继之有不同程度的意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁。血压明显升高，脉搏徐缓有力，呼吸有鼾声。瞳孔可大小不等。严重者常于起病后数小时死亡。
2.与出血部位有关的定位表现
（1）基底节区出血：约占脑出血的70%，其中壳核最多，占脑出血的60%，丘脑出血占10%，尾状核、带状核出血较少见。此区出血病情轻重不一。①轻型：多为壳核或丘脑的小量出血，主要表现为“三偏”，即对侧肢体不同程度的中枢性偏瘫，偏身感觉缺失和同向性偏盲，优势半球受累可有失语，意识障碍轻或无。②重型：多为壳核和丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍，鼾声呼吸，呕吐较重，血压多明显增高，脉搏徐缓，颜面潮红，大汗。检查可见瞳孔不等大，两眼同向偏斜，凝视病灶侧，瘫痪侧面颊随呼吸鼓起并有漏气，瘫痪下肢在平卧时外旋，肌张力低，Babinski征阳性。③极重型：可出现四肢强直性痉挛，死亡率很高。
（2）脑叶出血：占脑出血10%，发病年龄较轻，常由脑动静脉畸形所致，主要表现为头痛、呕吐等颅内压增高症状及各脑叶局灶损害的症状和体征，如单瘫、失语、偏盲、抽搐、精神症状或智能障碍等。
（3）脑桥出血：约占脑出血的10%。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼凝视瘫痪侧肢体，可较好恢复。大量出血（血肿＞5mL）则迅速进入昏迷、四肢瘫痪、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、去大脑强直发作等，多在数小时或48小时内死亡。
（4）小脑出血：占脑出血的10%。轻者表现眩晕、呕吐、患侧共济失调、眼球震颤等。多无肢体瘫痪。重者病情十分严重，血液直接进入第四脑室，导致颅内压迅速增高、患者迅速昏迷、形成枕骨大孔疝在数小时内死亡。
（5）脑室出血：占脑出血的3%～5%，由脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致，血液直接流入脑室内，又称原发性脑室出血。多数病例出血量少，仅出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下腔出血，预后良好。大量脑室出血，起病急骤，迅速出现昏迷、针尖样瞳孔，眼球分离性斜视或眼球浮动、四肢弛缓性瘫痪，有阵发性强直性痉挛或去大脑强直发作、中枢性高热，预后极差，多迅速死亡。
（三）实验室和辅助检查
1.脑CT
临床疑诊脑出血时首选CT检查，CT扫描可见高密度的出血灶，出血部位、出血量的大小、血肿形态，是否破入脑室以及血肿周围有无低密度影的水肿带，可见有中线向病灶对侧移位的占位效应。严重时有脑实质的移位。
2.脑MRI检查
对急性脑出血诊断不如脑CT，但MRI对小脑、脑干出血显示清晰优于CT，并可用于监测脑出血的演进过程。
3.脑血管造影或DSA
脑出血一般不做此检查，怀疑脑血管畸形、烟雾病、血管炎等可进行此项检查。
4.脑脊液检查
因有诱发脑疝的危险，脑出血一般不做此检查。如需要排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，宜谨慎进行。
（四）诊断和鉴别诊断
1.诊断(https://www.daowen.com)
中老年以上有高血压或动脉硬化史者，于活动中或情绪激动时发病：有头痛、呕吐和血压升高；病情进展迅速，常出现意识障碍和偏瘫等局灶神经体征。有条件者可做CT或MRI可以迅速确诊。
2.鉴别诊断
脑出血应与脑血栓形成相鉴别。昏迷患者应与肝功能衰竭、肾衰竭、糖尿病性昏迷、一氧化碳中毒等鉴别。
（五）治疗和预防
治疗和预防主要目的是防止再出血、降低颅内压和控制脑水肿，维持生命功能、防止并发症，降低死亡率和致残率。
1.一般处理和护理
（1）一般卧床休息2～4周：应就地抢救，避免长途运送和过多搬动，不必要的检查尽量不做。保持安静，绝对卧床，取头高脚低位，避免情绪激动和血压升高以免加重出血。
（2）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物。患者如有意识障碍，应侧卧。必要时气管切开或气管插管。间歇给氧。
（3）保持营养和水、电解质平衡：患者每天补液量可按尿量+500mL计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。如意识清醒，吞咽动作恢复，可试进全流或半流饮食，少量多餐，否则应插管鼻饲维持营养。病程中及时作血生化检查，供治疗时参考。
（4）加强护理：随时观察生命体征和神志、瞳孔的变化。按时翻身拍背，保持皮肤清洁，预防压疮和肺部感染。有尿潴留和失禁者，应保留导尿，并定期做膀胱冲洗。
2.降低颅内压和控制脑水肿
降低颅内压和控制脑水肿是脑出血急性期治疗的重要环节。①20%甘露醇125～250mL，快速静滴，每6～8小时1次，疗程7～10天。②利尿剂：呋塞米较常用，每次40mg，每天2～4次静脉注射。常与甘露醇交替使用以增强脱水效果，用药过程中应注意监测肾功能和水、电解质平衡。
3.控制高血压
当血压≥26.7/14.7kPa（200/110mmHg）者，可应用利舍平、硝苯地平等降压药，使血压维持在略高于发病前水平。当血压＜24.0/14.0kPa（180/105mmHg）时可暂不使用降压药。
4.手术治疗
（1）手术适应证：①脑出血后逐渐出现颅内压增高伴脑干受压者。②小脑半球血肿＞15mL，蚓部血肿＞6mL，血肿压迫脑干或引起急性阻塞性脑积水。③脑室出血导致阻塞性脑积水。④年轻患者脑叶或壳核中，出血＞40～50mL。⑤有明确动脉瘤、动静脉畸形等出血病灶。
（2）非手术适应证：①深昏迷，两侧瞳孔散大，光反应消失，有去大脑强直发作者。②心、肺、肾功能严重损害或消化道出血者。
5.恢复期治疗
恢复期治疗主要是促使瘫痪肢体和语言功能的恢复。脑水肿消退，患者意识清楚后立即配合针灸、理疗等措施可明显促进肢体功能恢复。改善脑细胞代谢的药物如胞二磷胆碱等可酌情选用。医务人员应鼓励患者树立起战胜疾病的信心，发挥其主观能动性，在患者家属的密切配合下帮助患者制订合适的康复治疗计划，并督促其执行，使患者部分甚至完全恢复生活自理和工作能力。
6.预防
预防和控制高血压是预防高血压性脑出血的关键。少盐饮食，平常血压控制在16.0/10.7kPa（120/80mmHg）。
（六）预后
脑出血通常在短时间内停止，一般不复发，预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，脑干、丘脑及脑室出血预后差。血肿与周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后。脑出血病死亡率较高，约半数病例死于病后2日内。如配合中药以及针灸的治疗可提高部分患者的生活自理或恢复工作能力。也应注意加强人为干预以降低复发率。