蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内脑底部或表面动脉瘤及动静脉畸形血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而引起的临床综合征。
（一）病因和发病机制
病因以先天性颅内动脉瘤多见，其次为脑血管畸形。少见病因有颅内肿瘤、血液病、抗凝治疗后等。
动脉瘤主要位于脑底动脉环动脉的分叉处，在情绪激动或用力时，血压突然升高导致薄弱血管壁破裂出血。动脉瘤的破裂与年龄增长、瘤体增大有关。血液流入蛛网膜下腔刺激敏感结构而引起头痛。蛛网膜下腔血细胞分解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎而出现脑膜刺激征。血液释放的血管活性物质如5-羟色胺可引起局部脑血管痉挛而加重临床症状。大量蛛网膜下腔出血致颅内容积增加可引起颅内高压，甚至脑疝。一至数周后可发生脑部粘连形成脑积水。
（二）临床表现
任何年龄均可发病，但以青中年发病居多。大多数无前驱症状，多数患者发病前有明显诱因。激烈运动、过度疲劳、情绪激动、用力排便常为发病的诱因。
患者突然发病。突发异常剧烈全头痛、恶心和呕吐。检查可见患者颈项强直、凯尔尼征阳性。眼底可以发现玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现。腰穿检查时留取三管脑脊液呈均匀血性，大量新鲜红细胞、蛋白增多，糖和氯化物正常，压力升高。
后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹。60岁以上的老年人临床症状常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征都可能不明显，而表现为精神症状或意识障碍。蛛网膜下腔出血发病数天后可有低热，此系出血后吸收热。少数重症患者深昏迷，可出现去大脑强直、脑疝死亡。
如出血量不多或停止，则病情好转，症状减轻，患者在2～3周恢复。部分患者可因出血量大而突然死亡。再次出血在病后10～14天发生率最高，可使死亡率增加一倍。
（三）并发症
1.再出血
再出血是蛛网膜下腔出血主要的急性并发症。指在病情稳定的情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷等，脑膜刺激征明显加重，复查脑脊液呈新鲜血性。再出血的原因多为动脉瘤破裂，出血后1个月内再出血危险性最大。
2.脑血管痉挛
早期痉挛在出血后立即出现，但持续时间短，多在数小时或24小时内缓解。迟发性脑血管痉挛通常发生在出血后1～2周，一般需3周左右渐进恢复，发生率30%～50%，甚至可高达80%。主要表现为：高热和出现意识障碍，局限性神经体征如偏瘫等。但重复脑脊液检查无新鲜出血。迟发性脑血管痉挛是导致患者死亡和致残的主要原因。
3.脑积水
发生在出血后数月至数年，可能是由于出血造成粘连或矢状窦旁蛛网膜颗粒损害引起脑脊液吸收障碍所致。表现为精神症状、痴呆、步态障碍、尿失禁、抽搐。脑CT示脑室明显扩大等。
（四）实验室和辅助检查
1.CT检查
临床疑诊蛛网膜下腔出血首选CT检查，可早期诊断。早期可检出90%以上的蛛网膜下腔出血。可鉴别有无脑实质出血或脑室出血，以及是否伴有脑积水或脑梗死，CT增强可以发现大多数动静脉畸形和大的动脉瘤。(https://www.daowen.com)
2.脑脊液检查
凡疑为蛛网膜下腔出血，CT扫描不能确定蛛网膜下腔出血的临床诊断时可进行脑脊液检查。出血后数小时，脑脊液呈均匀血性，压力增高，具有重要的诊断价值。但应排除腰穿损伤。如出血时间较久则多数红细胞呈皱缩状，以后红细胞破裂溶血，脑脊液逐渐黄变，持续2～3周甚至更久。操作时应注意腰穿有诱发脑疝形成的风险，腰穿前可先脱水降低颅内压。
3.脑血管造影
一旦蛛网膜下腔出血明确后应行脑血管造影。一般在出血停止、病情稳定后进行。脑血管造影为蛛网膜下腔出血的病因诊断提供可靠依据，也是为今后制订合理外科治疗方案的先决条件。
4.辅助检查
血常规、凝血功能和肝功能检查，对于寻找其他出血原因有帮助。
（五）诊断和鉴别诊断
1.诊断
突然起病，出现前所未有的剧烈头痛、恶心和呕吐、颈项强直、凯尔尼征阳性，伴或不伴有意识障碍，体检无局灶性神经体征，应高度怀疑蛛网膜下腔出血。立即检查CT可证实诊断，如果不能进行临床诊断可进行腰穿行脑脊液检查，脑脊液呈均匀血性，压力增高，眼底检查玻璃体下片块状出血等可确诊。
2.鉴别诊断
（1）高血压性脑出血：可有血性脑脊液，但多出现明显的局灶性体征如偏瘫，失语等。查CT或脑血管造影可鉴别。
（2）颅内感染：各种病原微生物感染引起的脑膜炎可有头痛、呕吐及脑膜刺激征。但脑脊液检查无红细胞，白细胞增多，糖和氯化物降低，有可能检出病原体而确诊。
（六）治疗和预防
急性期治疗目的为防治再出血和脑血管痉挛，去除病因，减少并发症，预防复发。治疗措施如下。
（1）一般治疗及护理：急性期必须绝对卧床4～6周，住院监护治疗，避免搬动患者和做不必要的检查。床头抬高15°～20°，保持安静，减少探视，不宜过早下床，避免情绪激动。保持大便通畅，不要用力咳嗽，喷嚏、以免诱发动脉瘤再次破裂出血。若头痛剧烈，烦躁不安，可选用地西泮或苯巴比妥；有颅内高压或呼吸不规则者禁用哌替啶。
（2）预防再出血：使用抗纤溶药可抑制纤溶酶的形成，推迟血块溶解和防止再出血。①6-氨基己酸（EACA）4～6g加入0.9%生理盐水100mL静脉滴注，15～30分钟内滴完，再以1g/h剂量静滴12～24小时；以后24g/d，连用3～7天。逐渐减量至8g/d，维持2～3周。②氨甲苯酸（PAMBA）0.4g缓慢静注，每天2次。
（3）用20%甘露醇降颅压，如药物疗效不佳，头痛剧烈，可考虑腰穿、十分缓慢地放脊液，每次放10～20mL，每周2次，但应注意有脑疝、颅内感染和再出血的危险。
（4）防治脑血管痉挛：目前临床上常用钙通道拮抗剂，在起病后的最初4小时内开始，口服尼莫地平40mg，4～6次/天，连用3周，有较好疗效。
（5）保持水和电解质平衡：支持治疗。