创新模式主要方法和具体措施

兰州市肺科医院（抗病毒治疗医院）负责随访管理已接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。工作方案制订前期，首先与兰州市肺科医院医务人员积极沟通，了解日常的工作程序，探讨开展常规随访的可能性。由于医院的医务人员有限、工作量又大，项目初期，在医院接诊艾滋病病例日（每周二、四），疾控中心选派工作人员前往治疗医院，与医生同时坐诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人进行面对面随访，了解他们的近况，询问他们需要哪些帮助。在此过程中，疾控中心工作人员也从艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中，收集到很多信息，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人也希望疾控中心的常规随访能够与抗病毒治疗随访紧密结合。这样，既可以提高随访工作的效率，又能避免艾滋病病毒感染者和艾滋病病人被重复打扰。通过疾控人员与医院医生近一年的联合办公，进一步验证了由治疗机构负责对治疗的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人进行随访管理的可行性。同时，也发现治疗医院感染科医生工作量确实比较大，需要有专人负责药物治疗随访、个案随访和随访表的录入。经过多次协商努力，医院指定一名随访协调员具体负责随访记录，按照随访管理程序，对艾滋病病毒感染者半年进行一次随访，对艾滋病病人每季度进行一次随访，并以艾滋病综合防治数据信息系统为平台，及时填写治疗随访记录和个案随访记录；并督促艾滋病病毒感染者和艾滋病病人按时进行CD4细胞、病毒载量、结核检测，也要说服艾滋病病毒感染者和艾滋病病人配偶进行艾滋病病毒抗体检测。见图11-1。

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图11-1　兰州市肺科医院开展治疗艾滋病病毒感染者和艾滋病病人随访管理工作流程