逐步将随访管理工作向社区卫生服务中心下沉
为了推进社区卫生服务中心开展艾滋病病毒抗体检测工作，城关区疾病预防控制中心向原城关区卫生计生局递交了“依托社区卫生服务中心开展艾滋病病毒感染者和艾滋病病人随访管理必要性”的报告，让原城关区卫生计生局领导认识到该项工作的重要性、可行性。并由原城关区卫生计生局发文，确定三家人员素质高、地理位置和硬件条件好的社区卫生服务中心，先从开展艾滋病病毒抗体快速检测入手。由于社区卫生服务中心刚接触艾滋病病毒快检工作，对随访管理工作比较陌生。因此，工作初期由疾病预防控制中心专业人员指导社区医生开展艾滋病宣传、快速检测、快检阳性后的确认送检、检测前后的咨询等工作。同时，对确认阳性者由疾控人员带领社区医务人员共同开展告知、流调、随访。通过这种手把手地帮带，使社区医生的随访管理能力逐步提升。随着对新发现病例随访管理工作的稳步推进，疾病预防控制中心还将既往随访管理的部分艾滋病病毒感染者和艾滋病病人病例逐步下沉到社区卫生服务中心。见图11-2。
图11-2 社区卫生服务中心开展艾滋病病毒感染者和艾滋病病人随访管理工作流程
疾病预防控制中心充分发挥传、帮、带作用，按照国家艾滋病网络直报相关要求，紧密结合疫情报告质量考核指标，专人负责疫情报告卡的审核，及时订正疫情报告中的错误。对新发现病例做告知、流调和首次随访，对现有未治疗的病例进行常规随访，并将符合抗病毒治疗条件的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人转介抗病毒治疗医院，让他们尽早接受抗病毒治疗。
定期或不定期的为医院、社区提供技术支持，通过举办培训、现场指导，向医院、社区随访人员传授随访管理工作经验；通过联合办公、督导检查，帮助医院、社区工作人员及时发现工作中的不足，不断提高工作质量，发挥疾病预防控制中心传、帮、带的作用，深入开展转介服务工作。
抗病毒治疗和机会性感染治疗转介：疾控中心、社区卫生服务中心针对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人开展随访时，将符合抗病毒治疗条件的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人和出现机会性感染的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，及时转介兰州市肺科医院，进行抗病毒治疗和机会性感染的治疗。性病诊疗转介：疾控中心和社区卫生服务中心在随访过程中，若发现艾滋病病毒感染者和艾滋病病人同时合并梅毒等其他性病的感染，可以向兰州市肺科医院和其他综合医院转介。结核检查转介：疾控中心和社区卫生服务中心在随访过程中，若发现艾滋病病毒感染者和艾滋病病人有可疑结核症状者，可向兰州市肺科医院转介。美沙酮服药转介：医院、疾控中心和社区卫生服务中心在随访过程中，若发现艾滋病病毒感染者和艾滋病病人为吸毒人员，可介绍其去城关区美沙酮门诊，接受美沙酮药物替代治疗。其他健康信息咨询、转介服务。见图11-3。
图11-3 “疾病预防控制中心—医院—社区卫生服务中心”三位一体随访管理模式探索工作流程