外科治疗前的临床诊断
共识要点
■对初治的皮肤恶性黑色素瘤患者，外科治疗前必须通过充分的临床评估，初步获得临床分期，以决定后续的治疗策略。
■临床评估的要点包括原发灶、区域淋巴结和远处转移3个方面。
■淋巴结的评估应至少包括临床体检触诊、多普勒超声检查及增强的CT或MRI等影像学检查，必要时对可触及的肿大淋巴结结合细针穿刺。
对于初治的皮肤黑色素瘤患者，外科治疗前的临床检查至关重要。应根据充分的临床评估结果，进行初步临床分期，以决定后续治疗策略（图3-1）。
除了通过活检获取原发灶的相关信息外，在外科治疗前，还需对区域淋巴结和远处转移的状态做详细的临床评估，以确保准确的临床分期。
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图3-1 初治黑色素瘤的诊疗规划
注：WLD，wide local dissection，局部广泛切除；SNB，sentinel node biopsy，前哨淋巴结活检；SN，骶骨淋巴结。
体格检查是临床诊断的第一步。有经验的临床医师通过对区域淋巴结的触诊（大小、质地、活动度、有无压痛等）判断其转移状态。但淋巴结的触诊受很多因素的干扰。例如，体型较胖的患者，皮下脂肪的厚度可能导致淋巴结触摸不清；对于下肢肢端型病灶的患者，往往伴有长期慢性皮肤真菌感染，腹股沟区域淋巴结可存在多发的、慢性的肿大，给临床判断带来干扰。此外，区域病灶活检之后，也可能引起区域淋巴结的急性反应性增生。因此，体格检查的结果应与辅助检查相结合以判断患者淋巴结的状态。除淋巴结转移外，体格检查也有助于发现远处的皮肤和皮下转移、移行转移等浅表的转移病灶。
影像学检查应被常规推荐用于评估患者区域淋巴结和远处脏器的转移情况。常见的影像学检查包括：胸部X线、增强CT检查排除肺部转移；增强CT或MRI检查排除淋巴结、腹盆腔脏器转移；转移性黑色素瘤MRI检查可表现为典型的短T1高信号及短T2低信号，常常用于肿瘤脑转移的诊断；骨扫描检查可在怀疑骨转移的情况下进行；PET/CT检查价格昂贵，不作常规推荐，但对于易发生全身转移的黏膜黑色素瘤、头颈部黑色素瘤、鼻咽部黑色素瘤、眼黑色素瘤或未发现原发灶的转移性黑色素瘤，可考虑行PET/CT分期诊断。
多普勒超声检查是目前国内临床上最普及、最经济，也是最有效的辅助检查，其对于淋巴结的转移和肝脏转移的诊断准确性较高。淋巴结转移的B超检查征象包括淋巴结的周边供血模式、中央回声消失（靶环状结构消失）和球样改变等。近期研究显示，通过含惰性气体的造影剂经皮下或静脉注射进行增强超声造影检查，可进一步提高淋巴结和肝脏转移的诊断效率。对于可疑的淋巴结或肝脏病灶，还可以在超声引导下穿刺检查以实现有关转移的病理诊断。
对于区域淋巴结的临床评估，应至少包括：①有经验的临床触诊体格检查；②多普勒超声检查；③增强的影像学检查，CT或MRI检查；④对于可触及的可疑的肿大淋巴结，可细针穿刺进行细胞学病理检查。