完整区域淋巴结清扫的总体原则

在临床上，完整区域淋巴结清扫的原因主要有3类：①无临床淋巴结转移征象的预防性淋巴结清扫（ELND）；②SNB证实SN阳性后的补充淋巴结清扫（CLND）；③淋巴结大体转移后的治疗性淋巴结清扫（TLND）。

RCT研究和荟萃分析显示，对于无临床转移征象的患者，ELND并不能带来生存的获益。因此，目前不再推荐临床开展ELND[17]。由于MSLT-1研究显示，SNB联合CLND的外科治疗模式，也同样未能显著改善临床Ⅰ、Ⅱ期患者的远期预后，故前哨淋巴结存在微转移的患者，是否需要进一步行区域淋巴结的补充清扫，目前还存在争议（将在后续详细阐述）。对区域淋巴结大体转移的Ⅲ期黑色素瘤，TLND能够有效清除转移病灶，提高局部控制率。但TLND操作难度增加，需谨慎探查是否存在深部淋巴结转移的情况，且术后患者的5年总体生存率仍下降至30%～50%，存在很大的复发风险和远处转移风险，提示TLND后仍需接受积极的辅助治疗。

不同目的、不同部位的淋巴结清扫术的共同原则包括如下。

（1）术中注意无瘤原则，应当封闭原活检的创面，将原活检切口行梭形切除，并在清扫的整个过程中尽量避免进入原活检残腔。转移灶巨大发生皮肤累及和破溃，应当首先保护肿瘤创面，用敷料覆盖，避免直接触碰。操作时也应当注意轻重，避免直接按压转移的淋巴结。同时标本移除后，应更换手套及手术器械，关闭术野前用生理盐水、稀聚维酮碘水或氯己定（洗必泰）溶液等冲洗伤口，避免造成医源性种植和播散。(https://www.daowen.com)

（2）术中除小心断扎血管外，应尽量结扎淋巴管，特别是打开血管鞘时注意结扎，术后也应当常规放置引流管引流残腔渗液，避免发生淋巴瘘。

（3）淋巴结清扫同样需要注意切除的完整性和切缘的安全性，除非皮肤受累，皮瓣游离至清扫边界时厚度应≥5 mm，可疑淋巴结周围正常脂肪组织的切缘≥2 cm，肿瘤紧邻或压迫神经血管束时，可将外鞘甚至外膜一并切除。

（4）应对区域淋巴结进行整块切除，并检出尽量多的淋巴结，根据《中国恶性黑色素瘤指南》的要求，腋窝淋巴结清扫后淋巴结检出不应少于15枚，腹股沟区域不应少于10枚；在实际操作中往往很难保证，不仅要求外科严格遵循清扫范围完整清扫，也要求病理科大体检查时分离找出尽可能多的淋巴结。