淋巴结清扫术后常见的并发症和处理

1.皮瓣的坏死　CLND后皮瓣的坏死往往在近期出现，以腹股沟区域清扫最为常见，腋窝区域较少发生皮瓣坏死。一般在术后3～4天即可看到明显的皮肤缺血区域，表现为暗红色或黑色的皮肤改变，边界清晰，伴感染时可出现切口破溃渗液或流脓。在之后的恢复过程中，坏死的皮瓣结痂并脱落，若其下方出现感染和积液，则坏死的皮瓣很易裂开，需要进一步行外科清创缝合。

皮瓣坏死的主要原因是皮瓣血供较差，皮瓣分离时过薄或皮肤切除过多张力太大所致，往往发生在肿瘤转移灶较大，邻近皮肤层，或术中电刀功率太高，皮下血管网破坏等。预防的方法应提倡术中分离时在满足切缘前提下，皮瓣不宜过薄（腹股沟区皮瓣厚度一般≥5 mm）。清扫结束后，可去除1 cm左右的边缘皮肤尤其是外侧皮瓣直至皮缘有鲜血渗出，或者观察皮瓣颜色，修剪已经发生缺血或灼伤的皮瓣。在肿瘤巨大累及大片皮肤，预计切除后直接缝合张力太大或无法直接缝合时，建议采用邻近或带蒂皮瓣修复创面，常用肌皮瓣包括缝匠肌、股薄肌、腹直肌及阔筋膜张肌等。

2.水肿　根据文献报道，淋巴结清扫术后的患肢远近期水肿的发生率高达20%～30%，其中1/3为中重度的水肿，下肢发生水肿程度重于上肢。通常表现为患肢的凹陷型肿胀、轴径增粗，晨轻夜重，运动后加重。在肢体皮肤出现破溃或炎症的情况下，可伴发下肢淋巴管炎症，表现为发热，皮肤红肿热痛，或出现出血样皮疹或红斑，严重者可同时伴有深部静脉的血栓形成[18]。

清扫术后出现水肿的主要原因是由于清扫手术不仅去除了部分表浅静脉，还破坏了正常的淋巴结回流途径。下肢水肿的发生率高于上肢，特别是老年人或合并有深静脉回流功能障碍的患者，因此术前对这些患者应常规B超检查下肢深静脉，术后采取体外反搏、增加按摩、穿弹力袜等措施，必要时可行抗凝治疗。对于水肿的患者，应长期进行健康宣教，包括患者皮肤的保护，避免发生炎症和破溃，注意患者肢体按摩，上肢的患者患肢不能作为静脉通路输液，下肢的患者术后抬高患肢，减少走动时间等；对于严重水肿的患者应常规行下肢血管的B超检查，排除存在静脉血栓。可适当口服利尿剂减少水肿的程度，或术后数月内使用弹力绷带。同时，对于术前评估存在严重下肢静脉曲张，考虑深静脉回流不佳的患者，术中应酌情保留大隐静脉主干，改善回流途径。(https://www.daowen.com)

3.淋巴瘘、淋巴囊肿　区域淋巴结清扫术后，需常规放置引流管。一根引流管的拔除标准是连续3天引流液＜30 ml，清亮无浑浊。正常情况下，区域引流管需保留数周不等方能拔管，以下肢引流时间最长。若临床出现乳白色混浊引流液，无臭无味，或连续数天引流量＞300 ml即可考虑存在淋巴管瘘的情况。淋巴管瘘产生的主要原因可能是原转移灶巨大堵塞淋巴回流，造成淋巴管增粗，术中结扎欠妥，无法自行闭合所致；亦可能是远端原发灶术后创面愈合不佳，存在感染，导致淋巴引流增多。盲目过早拔除引流管，可能导致残腔积液、感染，甚至出现淋巴囊肿或切口裂开。对于拔除引流管后的积液，可考虑重新穿刺引流管。若出现顽固的淋巴囊肿，可考虑手术切除。

预防淋巴瘘的关键还是术中仔细结扎淋巴管。对于血管周围的疏松组织提倡断离后结扎处理，减少较粗淋巴管的遗漏。出现淋巴瘘后，应予以局部加压，使用生长抑素等促进愈合，必要时积极治疗感染。若保守治疗失败，可考虑手术介入缝合或吻合淋巴管。

4.下肢静脉炎症和静脉血栓　清扫术后最为严重的并发症为下肢静脉炎及下肢静脉血栓，静脉血栓脱落可并发肺梗死，导致患者猝死，应引起高度重视。一旦患者出现呼吸症状，且考虑其肺栓塞的诱因来源于下肢静脉血栓，应积极对症抢救。常见的原因可能包括手术损伤静脉壁，导致血栓形成，往往发生在大腿区域。更常见的原因在于术后活动减少，或下肢术后水肿引起的组织肿胀，血流减缓，常发生在小腿区域。预防下肢静脉炎症和血栓的措施包括术后抬高患肢，定期下肢按摩，早日下床做适当活动，以及改善肿瘤患者的高凝状态如那曲肝素钙的常规应用等。一般发生血栓需请血管外科会诊，根据情况采取抗凝、溶栓或腔静脉放置滤器等方法，避免肺、心、脑等重要脏器的栓塞。

5.感觉异常　清扫术后患者往往出现固定区域皮肤感觉的异常，上肢常发生在上臂内侧区域，往往和肋间臂神经离断有关；下肢主要发生在大腿前方至膝盖，主要跟股神经的皮肤浅支有关。应做好术前的告知，术后应注意感觉麻木区域的护理，避免受伤。此外，在术中应根据肿瘤的情况，适当保护相应的神经分支，避免术后出现皮肤感觉异常的情况。