完整区域淋巴结清扫的操作要点（见附录三）
头颈部皮肤的引流复杂，转移常常累及腮腺，甚至可出现双侧腮腺的同时转移。手术需有经验的头颈专科医师进行，可参考甲状腺癌的清扫术式。
1.腋窝淋巴结清扫 基本同乳腺癌的清扫范围，但需注意不同部位的病灶易出现转移的部位可能略有差别。胸壁的病灶同乳腺癌，易在前锯肌背阔肌表面出现淋巴结，但上肢的病灶易沿腋血管走向出现转移直至腋顶。
具体步骤如下：取平卧位，肩部可垫高15°～30°放置，患侧上肢远端无菌敷料包扎保持活动。切口取腋中线小反“S”形切口，自胸大肌下缘至背阔肌前缘，并沿背阔肌前缘延伸2～3 cm，分离两侧皮瓣，前方至胸大肌外缘，后方至背阔肌前缘，上方在胸大肌与三角肌交界处，下方至第5或第6肋间水平，并暴露内侧的前锯肌。外侧于邻近胸大肌止点下缘水平切开锁骨下区的深筋膜，暴露腋静脉，打开血管鞘，然后沿腋静脉主干小心分离，依次于腋静脉下方水平，结扎腋动静脉的各细小分支，至胸小肌外侧缘，向上方拉开胸小肌，继续分离腋静脉至腋尖淋巴结及脂肪组织与静脉分离。内侧沿胸大肌外缘将脂肪组织连同胸大肌肌膜掀起，将胸大小肌间脂肪组织及淋巴结向外牵引，同样将胸小肌肌膜掀起，达胸壁，标本向外侧牵引，可以见到贴胸壁的胸长神经，应将标本与胸长神经予以分离避免损伤。后方于背阔肌表面将肌膜掀起，下方至胸背神经血管入肌点以下，自腋动静脉起点至入肌点将胸背血管神经游离保护，脂肪组织及其内淋巴结牵向内侧，于前锯肌表面贴胸壁与前方会合。标本向下牵引，再次牵开胸小肌，将腋尖脂肪组织及淋巴结游离，必要时可延至锁骨下，标本整块断离（图5-6）。
图5-6 腋窝淋巴结清扫术
2.腹股沟淋巴结清扫 腹股沟淋巴结清扫的要点在于股三角区的解剖，但对于会阴部或下腹壁的病灶，也应注意会阴部浅血管分支周围或腹股沟韧带表面区域的淋巴结清扫。
具体步骤如下：一般选择平卧位，患侧下肢髋关节略外旋外展，膝关节屈曲30°～45°，可于关节处抬高。切口起自髂前上棘上内侧两横指，向下略向内侧至腹股沟韧带中外1/3处，然后沿腹股沟韧带向内侧达股血管表面，再沿血管体表投影纵向向下达股三角顶点。清扫范围上至腹股沟韧带中点上5 cm，下至股三角顶点，外侧至缝匠肌外侧缘，内侧至股内收肌群（长收肌）内缘，近端通常暴露精索或子宫圆韧带。深度在腹股沟韧带上方达腹外斜肌腱膜表面，内外侧达上述二肌肌膜下。从外向内依次暴露股神经、股动脉和股静脉，内外侧股血管表面按常规将血管鞘打开。向下暴露股三角尖的大隐静脉主干，断扎大隐静脉，然后由外下至内上掀起标本，依次断扎股动静脉的各属支，于腹股沟韧带下方股静脉内侧探查克氏（Cloquet）淋巴结，必要时送术中病理检查，最后于大隐静脉入口处断扎大隐静脉，标本完整切除（图5-7）。
为避免局部皮瓣坏死切口裂开引起深面的股动静脉直接外露出现出血风险，可考虑清扫完成后，行缝匠肌移位覆盖于股血管表面。当然，还有很多其他的外科操作技巧，以及术后的密切观察、精心护理，能够大大降低术后皮瓣坏死的发生率。因此，是否行缝匠肌移位修复，可根据患者的实际情况和主诊单位医生的经验决定。
3.髂窝淋巴结清扫术 髂窝淋巴结清扫术一般在腹股沟清扫基础上进行，当Cloquet淋巴结（股管淋巴结）阳性或腹股沟淋巴结转移数目超过3枚或影像学检查提示存在髂窝淋巴结转移时，应考虑行髂窝淋巴结清扫。(https://www.daowen.com)
图5-7 腹股沟淋巴结清扫
具体步骤如下：体位同腹股沟清扫，消毒铺单时要求保持下肢活动，方便出现出血等紧急情况时变化下肢体位，术前进行导尿排空膀胱。切口一般以腹股沟韧带切口向上朝第11肋尖方向延长切口，切开腹股沟韧带，依次切开腹壁肌肉，将腹膜推开，显露髂外血管和闭孔。髂窝清扫的重点主要有两个方面。首先是沿髂外血管清扫，显露动静脉主干，注意辨认腹股沟韧带上方的分支腹壁下动静脉，如肿瘤累及该分支可结扎切除，将血管周围脂肪组织连同淋巴结向外牵引，达髂内外分叉处，探查上方髂总周围，如有可疑淋巴结应予以一并清扫。其次是闭孔淋巴结的清扫，在腹股沟韧带水平髂外血管内侧暴露闭孔神经和血管，注意保留、清扫周围的淋巴结上至髂内血管，下至闭孔内缘，注意保护内侧膀胱等脏器，将标本完整移除（图5-8）。
图5-8 髂窝淋巴结清扫
4.腘窝淋巴结清扫 腘窝淋巴结转移较少，为非常规清扫部位，通常只有在明确存在大体转移时才行清扫手术。
具体步骤如下：取俯卧位，患肢伸直，膝关节垫高，近端取止血带止血，患肢驱血。切口取“S”形，视肿瘤解剖位置从内上向外下或相反分离两侧皮瓣，暴露股二头肌、半腱半膜肌的肌腱和腓肠肌的内外侧头，其所围成的菱形区域即为清扫的范围，四周沿肌筋膜表面将脂肪组织分离，胫神经和腓总神经可锐性游离保护，转移肿大的淋巴结往往位置较深，位于静脉表面，深部打开腘动静脉血管鞘，结扎细小分支，小心分离保护血管，标本完整移除（图5-9）。
图5-9 腘窝淋巴结清扫