SNB的要点
1.前哨淋巴结示踪 成功的示踪和定位前哨淋巴结是提高SNB准确性的保障。
首先，不同部位的原发灶，前哨淋巴结示踪定位的成功率存在差异。四肢的病灶淋巴回流相对单一稳定，定位成功率最高，但仍需注意其他可能出现的途中淋巴引流区域，上肢背侧和尺侧可首先回流至肘部淋巴结，下肢小腿及足跟病灶可首先回流至腘窝淋巴结。躯干部位病灶的回流，除了受位置的影响外，还受到局部皮肤厚薄的影响。一般而言，背部的皮肤较厚，示踪剂不易弥散。位于中线和脐孔水平线附近的病灶，可存在多引流途径，给前哨示踪带来困难。头颈部病灶的回流最为复杂，需具有丰富经验的临床医师诊治，方能保障淋巴结活检的准确性。因此，为保证SNB的准确性，建议先常规于四肢及腹侧躯干病灶施行活检，对于躯干背部和交界区域，以及头颈部病灶，施行SNB需谨慎。
其次，建议SNB于扩大切除之前完成示踪剂的注射和淋巴结的定位。原发灶较大范围的切除，甚至复杂的皮瓣修补，可能改变局部皮肤的淋巴回流，造成SN定位的不准确或定位困难。
最后，SN示踪的方法也至关重要。对于示踪剂的选择，共同的要求是，其可以迅速进入第一站淋巴结，并停留一定的时间，又不易立刻进入第二站及之后的淋巴系统。目前，临床常用的方法包括术前放射性核素摄片定位、术中亚甲蓝染色定位以及伽马核素探测仪定位[15]。
目前，临床最常用于皮肤恶性黑色素瘤及乳腺癌前哨淋巴结定位的放射性核素制剂为99m Tc标记的硫胶体（SCI）或利妥昔单抗。而在美国，2013年首个获得FDA批准的用于SLNB的放射性核素示踪剂为99m Tc标记的tilmanocept。其能够通过与巨噬细胞和树突状细胞表面的甘露糖受体（CD206）特异性结合并在淋巴组织上聚集。与其他示踪剂相比，99m Tctilmanocept的优点在于，其在第1站淋巴结停留时间可达30小时之久。
放射性核素摄片一般在术前进行，将示踪剂分多点注射于病灶周围（注射至真皮层，尽量不进入皮下脂肪层，一般在切除范围之内），15～30分钟后进行X线摄片或CT检查，并在患者体表做粗略定位。要求对于小腿以下的病灶，特别是小腿后侧及足底后侧病灶，在局部注射放射性核素之后，依次观察腘窝、腹股沟和髂窝处淋巴结放射性核素摄取情况。对于前臂和手部病灶，依次观察肘部内侧及腋窝淋巴结放射性核素的摄取情况，避免前哨淋巴结出现在肢体的中段部位（图5-2）。
亚甲蓝染色定位是一种视觉定位方法，相对放射性核素示踪较为简便，且无放射性风险。其缺点在于蓝染淋巴结的药物选择至今没有定论，缺乏统一性。常用染色剂有亚甲蓝（methylene blue）、异硫蓝（isosulfan），还有专利蓝V（patent blue V）等；此外，据文献报道，亚甲蓝定位可能引起局部疼痛、过敏等不适反应。一般染色定位的方法，为术前10～20分钟于病灶周围分点注射1～2 ml染色剂，局部按摩后，即可在淋巴回流区域看到蓝染的淋巴结（图5-3）。
图5-2 放射性核素摄片
图5-3 蓝染的淋巴结、淋巴管(https://www.daowen.com)
放射性核素示踪是在术中利用核素探测仪，探测术前放射性核素摄片时停留在淋巴结内的放射性核素量（图5-4）。理论上，前哨淋巴结中的放射性核素摄取值最高，即为探测值最高的热点（hot spot）。切除后术野的放射性核素摄取值将明显下降。在实际操作中，要求切除探测最高值10%以上的所有淋巴结，即前哨淋巴结标本移除后，局部术野残腔摄取不高于前哨淋巴结探测最高值的10%（图5-5）。
图5-4 Neoprobe 2000γ探测仪（美国Mammotone公司产品）
图5-5 前哨淋巴结的放射性核素术中探测
放射性核素示踪和亚甲蓝染色定位各有利弊。在原发病灶过于靠近区域淋巴结的情况下，可由于整个放射性核素的高摄取背景，无法定位淋巴结。亚甲蓝染色有一定过敏的概率，且易造成原发灶术野的染料残留。因此，在实际临床上，推荐两种方法联合应用，以提高SN定位的准确性。根据国外的文献报道，单纯染色定位的成功率为85%～92%，单纯放射性核素示踪的成功率为92%～95%，两者相结合后的成功率可高达97%。
2.前哨淋巴结活检的并发症 根据以往临床试验的数据显示，SNB的并发症率较低。Sunbelt试验报道5%并发症发生率，MSLT-1报道10%，明显低于淋巴结清扫。常见的并发症包括切口感染、淋巴囊肿、血肿和淋巴水肿。为降低并发症发生率，术中应避免损伤静脉，多结扎淋巴管，兜底缝合活检创面，局部可沙袋加压，常规放置引流管引流淋巴液，一般在引流量连续3天每天少于20 ml时方可拔出。拔出后若出现局部积液，可进行细针抽吸或重新放置引流。
3.如何降低前哨淋巴结的假阴性率 SNB的假阴性率，被定义为经过活检证实为前哨淋巴结阴性的患者，在随访过程中发生了区域淋巴结的复发，包括真阴性患者的肿瘤复发，以及活检遗漏的前哨淋巴结微转移的患者。根据MSLT-1和其他一些回顾性的研究报道，假阴性率可达5%～20%。
降低前哨淋巴结假阴性率的方法，除了提高定位的准确性、切除的完整性、病理评估的充分性之外，强调外科手术前的临床评估，特别是对于厚浸润深度、合并溃疡、肢端型的患者，应充分评估区域淋巴结及下一站淋巴结的状态，避免已经存在淋巴结大体转移的患者再行淋巴活检手术，既有活检不准确的可能，更有造成肿瘤医源性播散的风险[16]。
4.肿大淋巴结的单纯活检 我国超过60%的黑色素瘤患者病灶位于下肢，且多合并皮肤真菌感染，长期慢性的皮肤炎症可造成区域淋巴结多发性、慢性肿大。原发灶局部活检手术后，也可造成区域淋巴结一过性肿大。但这些肿大的淋巴结，从临床体格检查到影像学评估，都无法确诊为转移。此时，可推荐细针穿刺行细胞学病理检查，亦可结合超声引导对淋巴结中可疑的部分行定位穿刺，提高准确性。无条件行细针穿刺的单位，可考虑直接行单纯的淋巴结切除活检。