第一节 临床医学
一、性质
临床医学是研究疾病病因、诊断和防治，提高临床诊疗水平，促进人体健康的科学。在现代医学的体系中，把临床医学归入应用医学范畴，是因为临床医学需要在基础医学所取得的知识基础上诊治患者。二者的关系与基础科学（如数学、物理、化学等学科）和应用科学（如各种工程技术）的关系有某些类似之处。但是临床医学的活动并不仅仅局限于对已知理论的应用上，研究对象的未知因素相当多。临床医学不可能等待基础医学把未知因素全部弄清后再去治病，只能努力减少这些未知因素的影响，设法达到治病救人的目的。
回顾医学发展的历史我们可以看到，一切疾病都是靠临床医学来发现的，它们在活体上的表现及其变化规律即“临床相”，也是靠临床医学来确认的——即使在基础医学已有相当规模的今天也不例外。如20世纪50年代南太平洋新几内亚东部高地原始森林中 “库鲁病”（也称笑病）的发现，70年代美国费城“军团病”（嗜肺军团病杆菌感染）的发现，80年代对“获得性免疫缺陷综合征”（AIDS）的发现等，都是在临床上首先发现的新的疾患，确定了它们是未知的特殊病种，再由基础医学去深入研究其本质。由此可见，临床医学的性质属于应用医学，它在疾病的科学发现中起着重要的作用。这样，从事临床工作的医生就不应把自己的工作视为简单的重复性劳动，而应看到自己所肩负的科学发现的责任，应该使自己在应用已知理论治病救人的同时，不放过一切科学发现的机会，做探索疾病世界的先锋。
二、作用
临床医学是研究人类疾病诊断与治疗的学科群的总称，是医学中技术科学和应用科学相结合的庞大体系，是应用最广泛、人们最熟悉的科学。临床医学本意为“病床边的医学”，主要研究疾病的发生和发展规律，重点是疾病的诊断和治疗决策。随着医学科技的发展和医学模式的转变，近年来临床医学越来越关注预防和康复，而且是积极主动地促进健康维护。意大利著名医史学家卡斯蒂廖尼在其名著《医学史》中谈到：“医学是随着人类病痛的表达和减轻病痛的最初愿望而产生的，并由最初需要解释人体发生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学的。”很明显在医学的最初，以解除病痛为目的的临床医学几乎成了医学的代名词。
医学的发生、发展表明，临床医学是医学的母体，它已经成为基础医学、临床医学和预防医学体系中的主体，在现代医学中居于中心位置。预防医学和基础医学的主攻方向，常常是围绕临床医学的需要来确定的。例如，19世纪后期与20世纪上半叶，传染病是人类死亡的主要原因，预防医学与基础医学的发展就主要表现在对传染病的研究上。随着疾病谱和死亡顺位的变化，现代医学面临的重大课题是心血管疾病和恶性肿瘤，预防医学和基础医学又把这些疾病作为主攻方向。其次，预防医学与基础医学的许多成果，常常需要通过临床医学来检验。例如，人类目前所用疫苗的安全性和可靠性，最终还是要由临床的应用效果来判定。
临床医学伴随医学模式的不断进步而发展；循证医学思想指导科学临床决策；系统生物医学将预示着临床医学灿烂的未来。
三、内容及分类
临床医学研究的基本要素是人体、健康和疾病，实践的基本领域是学科、全科和专科，应用的基本手段是诊断、治疗和预防。这些构成了临床医学的基本内容。
人类疾病种类繁多，而且新的疾病还在不断增加，已发现的疾病从整体上不容易消灭（1980年，在第33届世界卫生大会上联合国世界卫生组织宣布全球范围内消灭天花以后，世界上已经见不到天花患者，到目前为止这是人类消灭的第一个疾病）。对于诸多的疾病，没有一个人能够全部精通它们的诊断与治疗。世界卫生组织编写的《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）一书中，疾病种类已超出一万余种。因此，为了便于掌握与研究，传统上人们把临床医学分为三大类，即临床学科，如内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、皮肤病与性病学、口腔科学、神经病学、精神病学、老年病学、中医学等；诊断学科，如放射诊断学、超声诊断学、化验诊断学、核素诊断学、心电图学、脑电图学、内镜诊断学等；治疗学科，如理疗学、食疗学、心理治疗学、针灸学、推拿学、放射治疗学、核素治疗学等。《国际疾病分类》一书主要按照人体组织系统分类，如神经、精神、呼吸、心血管、消化、血液、肾脏、内分泌代谢、泌尿生殖、皮肤、运动、眼、耳鼻喉和口腔等。
临床医学的学科体系又是在医学发展和临床实践中不断发展形成的。如何将临床医学的学科体系进行分科目前尚无统一的原则，常是约定俗成。因此，在临床上通常又可分为六类临床医学学科。
（一）按照疾病种类分类
按照疾病种类分类，临床医学可分为传染病学、结核病学、寄生虫病学、精神病学、职业病学、代谢病学、遗传病学、肿瘤学、免疫病学等。这种分类有益于综合医学各学科知识和技术，集中攻克该科疾病。这些疾病对社会的危害比较大，有的还需要采取隔离措施。因此，常常组成专业化的队伍来研究其防治，这方面的经验积累多了，加以系统化，便成为一门学科。因此，这类学科的建立通常是因地制宜的，并无明确的规定。例如，在性病猖獗的国家，有梅毒学；又如17—18世纪，欧洲的殖民者涌向热带和亚热带的殖民地，遇到了许多传染病、寄生虫病、营养缺乏症等，于是便建立了热带病学。这类学科的建立，有利于综合各学科的知识与技术，对疾病进行各个击破。预计今后这类学科将会有较大的发展。
（二）按照临床诊断手段分类
按照临床诊断手段分类，临床医学可分为医学检验学、病理诊断学、实验诊断学、核素及超声诊断学等。目前国内将放射线及超声诊断和核素显像诊断等合称为医学影像诊断学。很多疾病的诊断不仅需要依赖特殊的设备及技术，还需要多个学科共同诊断。在我国各综合性医疗单位都设有相应的辅助科室或医技科室。随着科学技术的不断发展，一些新的成像技术如心脏和脑的磁源成像（magnetic source imaging,MSI）和新的学科分支如分子影像学在不断涌现。纵观这一类临床学科的发展，其应用领域在不断扩大，已成为临床医学中的重要学科。同时它们在自身学科迅速发展的同时，也促进了其他临床学科的发展，使人类的医疗事业整体水平在不断提高。
（三）按照人体解剖部位和器官系统分类
按照人体解剖部位和器官系统分类，临床医学可分为眼科学、口腔科学、耳鼻咽喉-头颈外科学、神经病学、皮肤性病学、代谢与内分泌学等。这些学科研究的疾病都以一定的部位或系统为主，往往需要较特殊的检查治疗技术与设备，如眼科需要裂隙灯、检眼镜等，耳鼻咽喉的检查需要耳镜、鼻镜及喉镜等。为便于工作与研究，逐渐形成了独立的学科。其中皮肤与性病放在一起，是因为性病多通过皮肤黏膜传染，且在病变过程中会出现一定的皮肤黏膜损害的缘故。按解剖部位或系统设立学科，可使研究的目标更为集中，有利于这些学科的医疗与研究。但是人体是统一的整体，临床各科要处理好局部与全身的关系。局部的疾病往往是全身疾病的首发表现，只见局部而忽略整体是会出问题的。这类学科还在不断发展中，仅就内科、外科方面而言，还在不断按此标准形成新的分支学科，如血液病学、骨科学、男性泌尿生殖系统外科学、神经外科学等。
（四）按照临床治疗手段分类
按照临床治疗手段分类，临床医学可分为以药物治疗为主的内科学，以手术治疗为主的外科学（主要是依靠手法或手术治疗疾病，如各种局部感染、外伤、肿瘤、畸形的矫正、麻醉、器官移植等），以物理因子治疗为主的物理治疗学（电、光、声、磁、冷、热等以及中国传统意义上的针灸、按摩等）。因为大部分疾病的治疗都离不开药物，所以内科学研究的范围最广，是临床医学中最基础、最重要的学科。此外，还有激光治疗学，如皮肤科疾病的激光治疗祛斑、眼科的准分子激光手术等。放射治疗学和核医学则是研究用X线及核素产生的射线来治疗疾病的科学。营养治疗学是用合理的饮食来治疗或者控制疾病的科学，如糖尿病患者、高脂血症患者的营养治疗等。
（五）按照临床治疗对象分类
按照临床治疗对象分类，临床医学可分为妇产科学、围生期医学、儿科学、男性科学、老年病学、急救医学、危重病学或危重症加强治疗学等。此外，还有研究各种职业病的职业病学如煤矿工人的尘肺病，水泥厂或者玻璃厂等工人的硅肺病。 这种分类方法对患者很便利，也有利于对疾病进行重点、全面、系统的观察与研究，对于临床医学的发展有一定好处。如按不同治疗对象建立的新学科老年病学，是研究老年病的病因、病理生理、临床特点、治疗、护理、康复和预防保健的学科。严格地讲，老年病是在器官老化基础上发生的、与退行性改变相关的疾病，而不是内、外科疾病在老年人中的简单重复，因此老年病学内容有别于内、外科学。这种分类方法有利于临床医学中各学科的综合发展。
（六）按照医学教育人才培养专业分类
按照医学教育人才培养专业分类，临床医学可分为内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、精神病与精神卫生学、老年医学与老年病学、眼科学、耳鼻咽喉科学、皮肤病与性病学、护理学、麻醉学、重症监护学、临床影像诊断学、临床检验诊断学等专业学科。一般来说，内科学、外科学、妇产科学和儿科学是临床医学的四大主干学科。
另外，在《国际疾病分类》中人群较高发病率的疾病称为常见病或多发病；由病原微生物或其他病原体引起的具有传播流行特点的疾病称为传染病；寄生虫引起的疾病称为寄生虫病；长期暴露于某些自然和社会致病因素而引起的地方性流行病称为地方病，它主要强调地方性，如血吸虫病和克山病等。
总之，临床医学的学科是逐渐形成的，现在也还在不断变化之中。总的趋势是，一方面学科的分化越来越精细，学科专业化程度日益深化；另一方面又高度综合。因此，新的学科不断出现，名目日益增多，很难说出临床医学究竟包含有多少学科。而且，临床医学的分科是在实践中约定俗成的，并没有一个统一的严密的原则，有一定的“随意性”。临床医学学科体系发展要实现微分化与积分化的统一。比如单纯以治疗手段区分内科学和外科学已经不太合理，不少外科病如结石等可不用手术治疗，而内科病如慢性肾衰竭又需要肾脏移植，心血管内科对于心肌梗死患者又需要介入手术治疗等。
科学的发展要求尽可能有一个合理的体系，若体系不合理，不仅对学科建立不利，而且与现代医学的发展不相适应。近年在学科分化的同时也出现以器官系统论为主的整合形成的新学科。相信不久的将来，将会有更合理、更科学的综合性临床医学教育新课程体系出现。
四、临床医学的进展
临床医学在学科建设、重大疾病的诊治基础研究等方面表现出高度分化、高度综合和高科技渗入三大趋势。
随着分子遗传学理论与技术的进步，基因工程诞生，临床医学也由个体水平发展到细胞、分子和基因水平，而且越分越细。原属于内科学范围的传染病、神经系统疾病、精神病、职业病等已经由内科学分出，成为独立的学科。心血管内科又分出高血压、冠心病、小儿心血管病等专业。分子生物学和细胞生物学的发展促进了分子心血管病学的形成，开展了心血管病的基因治疗研究。介入性心脏病学已经成为心脏病治疗学发展史上的里程碑。外科学分化出了骨科、泌尿外科、心血管外科、脑神经外科、显微外科、移植外科、手外科、肛肠外科、烧伤外科等。其他学科如儿科学中分化出围生期医学、新生儿学、儿童保健学等。妇产科学分化出妇科肿瘤学、女性生殖内分泌学、计划生育科学和妇女保健学等。随着研究的不断深入，这种分化还将继续下去。
临床医学各学科在分化的同时，还出现了高度综合的趋势，组成新的学科或者学科群。放射学、超声诊断学组成影像诊断学；为了更好地提高消化系统疾病诊断治疗的水平，往往需要内科的消化专业、外科的腹部外科及相关的病理学和影像学等联合组成消化病学科群，开展合作研究和临床会诊等。这些亚专业的通力合作，打破了内、外科的界限。医学学科的综合是医学成熟时期在生物—心理—社会医学模式影响下的历史形态。在国外，这种重新组合的趋势在医学教育中已实验了多年，例如肾脏病学这门课，就从肾脏的解剖、组织生理、病理、生化等一直到肾脏内、外科疾病的诊治，以器官系统整合成新学科。临床上多见的慢性进行性疾病如高血压、糖尿病患者不仅需要心血管内科、内分泌科医生的诊治，营养治疗学医生的生活指导及并发症预防和护理，还需要生理、生化、检验学的诊断研究。因此，单纯依靠临床医学某一学科和某一位医生是不够的。
临床医学中高新技术不断进展，高科技逐渐渗入是其又一大特点。这些不仅使患者免除了许多痛苦，也使临床治疗有了新突破，主要表现在：①生物技术产物应用，例如用基因工程生产的细胞因子、重组疫苗等已经用于临床的诊断和治疗。②医学影像的发展，细小的病灶可以被发现，某些器官的血流代谢可在活体下获得动态显示。单电子发射计算机断层扫描（single photon emission computed tomography,SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（positron emission computed tomography,PET)可以显示心脑疾病的血液与代谢。这些使临床医学进入到一个崭新的时代。③器官移植已经使很多患者绝境逢生。④生物材料与内置体的应用使得人工心脏瓣膜、人工心脏起搏器、人工肾等提高了患者的生活质量，医用高分子美容材料也得到了大量应用。高科技正以不可阻挡之势全面渗入到临床医学中。