第二节 预防医学
一、产生
预防医学是现代医学的重要组成部分，疾病预防是现代医学的终极目标。预防医学主要研究人群的健康状况及影响因素、预防疾病和促进健康的集体效果，以及预防疾病的管理和组织方式等。自世界卫生组织提出健康的新概念以来，结束了无病就是健康的旧观念，促进预防医学向更新的层次发展。病因预防、临床前期预防和临床预防三级预防的原则已经成为预防医学的核心策略。预防医学与基础医学和临床医学共同构成了医学的三大学科。随着社会的发展和人类生活水平的提高，预防医学在疾病防治、促进健康方面发挥的作用将日益重要。
预防疾病的思想来源于人类与各种疾病斗争的实践。古代人类在与自然做斗争的过程中，逐步认识到人类的疾病和健康与周围环境因素有着密切的联系。周代的《卫生经》中提到饮水消毒、防止土壤污染等。春秋战国时期有不少关于预防医学思想方面的重要论说。《易经》中曾记载“君子以思患而豫（同预，预先之意）防之”，这是中国早期预防思想简洁明了的概括。《黄帝内经》之《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”这句话提出了治未病的思想，阐明了疾病预防的重要。孔子在《论语·乡党篇》中说：“鱼馁而肉败不食，色恶不食，臭恶不食，失饪不食……”西方医学之父希波克拉底在《空气、水和土壤》中阐述了环境因素和疾病的关系，奠定了预防医学的思想基础。但在文艺复兴之前，由于科学未能摆脱“神学的奴仆”地位，预防医学未能找到科学的理论基础。
二、发展
预防医学的发展和其他自然科学一样，经过了漫长的、螺旋式的并在其他相关科学推动下发展的历程。中国是世界四大文明古国之一，预防疾病的思想在古代不仅是一种理想而且也已经付诸实施。《左传·襄公十七年》有“国人逐瘈狗”记载以防狂犬病的传播。隋唐时期，我国开始设置麻风病院，称作“疠人坊”。 在我国明代发明了人痘接种法来预防天花，这比英国人琴纳发明种牛痘早了好几百年。清代建立了全国卫生行政管理机构，掌控传染病、地方病的预防，预防医学的观念主要集中反映在卫生防疫工作上。
随着人类文明的不断发展，特别是18—19世纪，自然科学领域里的物理学、化学、生物学（特别是达尔文的进化论）飞速发展，也带来了其他学科领域的发展。虎克发明显微镜为组织胚胎学、病理学、寄生虫学和微生物学的建立和发展提供了良好条件。意大利医学家拉马齐尼详细描述了52种职业工人的健康状况，为预防医学的形成创造了条件。法国微生物学家巴斯德发现了病原体和免疫菌苗，德国微生物学家科霍发现了结核杆菌、霍乱弧菌等。这些发明和发现开辟了细菌学时代，为预防医学奠定了自然科学基础。以英国瓦特发明蒸汽机为标志的西欧产业革命，促进了资产阶级的产业革命。重工业的兴起，原料燃料需求量的增加带来财富的同时也加重了环境的污染和生态平衡的破坏，引起职业病、肿瘤和传染病的流行。既给工人和劳动者带来灾难，也威胁到资产阶级统治者的利益，迫使他们采取措施改良环境和卫生。在这一背景下西欧首先出现了实验卫生学，开创了现代预防医学的萌芽。因此直到19世纪，预防医学才成为现代医学中相对独立的组成部分。
100多年来，预防医学的发展经历了两次大的变革，大致可分为四个阶段。第一次变革在19世纪下半叶到20世纪上半叶，这一时期是预防医学的环境卫生阶段和个人预防阶段。在此时期，结核病、麻疹、伤寒、天花、霍乱等传染病是人群死亡的主要原因，为此医学专家做出了大量的关于病原学、免疫学、抗菌药物和其他的预防措施并取得了巨大的成就。这一变革称为预防医学史上的第一次公共卫生革命，主要目标是防治急慢性传染病和寄生虫病。它的重点在于依赖政府的干预实施环境管理和传染病的预防控制。第二次变革始于20世纪四五十年代，是预防医学的社会预防阶段。由于科技和现代工业的发展，人们生活条件的改善，引起了疾病谱的改变，心脑血管疾病、恶性肿瘤和意外伤亡成为威胁人类健康的主要原因。这些疾病的发病因素是在年轻时代积累潜伏到中晚年才发病的。主要是饮食、行为习惯和环境所致，单纯依靠生物学手段难以奏效，必须采取社会心理和行为措施才能防治。这是预防医学史上的第二次公共卫生革命。它的重点在于预防控制慢性非传染性疾病，有赖于个人观念和习惯的改变，需要社会和政府支持。1999年美国教授布瑞斯洛（Lester Breslow）提出第三次公共卫生革命的概念，认为应该采用社会生态学模式的综合预防与控制措施保护和促进人群健康、提高生活质量、改善环境质量。随着医学模式从生物医学发展到了生物—心理—社会医学模式，预防医学进入到第四个阶段即社区预防阶段。世界卫生组织1977年提出“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，认为实现此目标的关键在基层（初级）保健，重点在预防。并提出了评价此目标的体系，包括卫生政策、社会经济、保健服务、环境保护等指标，提出对收入、食物、住房、教育、供水、排污、行为等要求。这些措施大多数要由社区来贯彻执行，旨在使人人享有预防保健，重点是针对发展中国家人民都能够得到最低限度的卫生保健服务。
三、研究内容
随着人类对预防医学认识的深入和要求的提高，健康的观念也一直在改变。从最初消极的健康观之无病就是健康，到积极的健康观即健康是整个身体、精神和社会生活的完好状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱，再到健康是人类的一项基本需求和权利的健康观。科学技术和社会思想的进步，人们对预防医学的要求愈来愈高，并赋予了它更丰富的内容。
按疾病的自然史划分，预防医学研究的主要内容是三级预防。一级预防属于根本性预防即病因预防，是指在疾病尚未发作时针对病因采取的预防措施，包括健康促进和健康保护两个方面。健康促进是创造良好的环境，使人群减少或避免暴露于病因下，使健康的人免于发病。健康保护是对易感高危人群实行特殊的保护措施，预防疾病的发生。这样就把人群的普遍预防和高危个体的重点预防结合起来。在中医学上该阶段可称为“治未病”。 二级预防属于临床前期预防，主要是在疾病的潜伏期采取措施，阻止或延缓疾病的发展。需要做到早发现、早诊断、早治疗。做好疾病的普查和高危人群的重点筛查工作。中医学该阶段称为“治欲病”。第三级预防属于临床预防，对已患病的人群及时治疗、防止恶化，预防并发症和伤残。针对发病后期可以采取康复措施使病而不残，残而不废，减少患者、特别是慢性患者身体和精神上的痛苦。
以目前全球最普遍的慢性病高血压为例来具体说明三级预防的做法。近年来，人们的生活水平大幅度提高，不健康的生活方式日益增加。全球的高血压患病率快速上升并呈现年轻化的趋势。高血压的一级预防即病因预防，主要针对整个人群和高危人群而言，目的是切断高血压危险因素对人体的危害。危险因素主要有高血压家族史、肥胖、超重、吸烟、酗酒，长期高脂肪、高热量、高盐饮食，生活不规律，工作疲惫压力大等。针对健康人群我们需要采取的措施有普及防病知识，宣传高血压引起的危害，提高人群对高血压的知晓率，促使人们采取有益健康的生活方式比如戒烟戒酒、合理膳食、适当锻炼等。针对高危人群如有家族遗传史者或遗传缺陷者除了采取必要的上述措施之外还要定期体检，改善可导致疾病发作的生产和生活条件；教育个人进行病因学预防等。通过一级预防将疾病扼杀于萌芽时期，无病防病。
高血压的二级预防即临床前期预防。采取多种检查手段早发现、早诊断、早治疗。如对于30岁以上人群的定期体检，血脂、血糖检测和血压测量，检查眼底血管改变等都是早期诊断的方法。一旦确诊高血压需要及时采取有效措施，防止病情进一步发展或者是病情逆转。该阶段还可以对高血压患者的心血管危险分级，从而指导治疗和判断预后。
高血压的三级预防即临床预防，属于综合性预防保健，涉及预防、医疗、康复、健康教育等领域，需要多部门协作分担。对于原发性的高血压不能彻底根治，但是可以通过用药将其控制在稳定的水平，减少对全身血管的损伤，降低脑卒中、冠心病和心脑血管病死亡率的发生，防止病残，使患者能继续工作生活。对于因高血压导致并发症引起的肢体瘫痪、慢性肾功能衰竭等要加强生活指导，采取康复措施，以延长存活期限。康复措施分为两种，一是身体上的康复，即采用理疗和辅助工具（手杖、轮椅等），帮助身体活动；二是调整性康复，如对心脏病、慢性肾功能不全等患者的功能调整，合理地安排患者到适应其病情的岗位工作，或帮助他们改变职业，以适应其身体能力，或专门设立利于身心康复的病残者的聚居所。康复工作还包括家庭医学指导（如医师与患者保持良好沟通、让患者和家属参与制订治疗计划等）和医学心理指导，以克服患者的孤立感和社会隔离感。
四、研究对象
预防医学主要是通过应用生物医学、环境医学和社会医学的理论，研究人群疾病的发生与分布规律及健康影响因素，制定预防对策和措施，达到促进健康、预防疾病、提高生命质量的目的。预防医学的特点主要有：①研究对象包括个人和群体；②主要着眼于健康人和无症状患者；③研究重点是健康影响因素与人群健康水平的关系；④采取的策略措施更具有积极意义；⑤研究方法上注重宏观与微观的结合。预防医学主要包括以下一些学科。
（一）流行病学
目前，国际上比较通用的定义为：流行病学是研究特定人群中疾病与健康的分布和决定因素，以及防治疾病与促进健康的策略和措施的科学。著名流行病学家拉斯特（Last）教授认为流行病学是公共卫生之母，是预防医学中的主导学科。流行病学也是现代医学的一门重要基础学科，它围绕着时间、地点、人群的各种特性，不仅研究传染病和慢性病，也研究不是疾病的客观现象，如职业流行病学、老年流行病学、围生期流行病学、灾害流行病学等。它不仅是预防医学的“侦察兵”，起着侦察病情、分析研究情况的作用，而且也为基础医学、临床医学和预防医学等其他学科的研究提供线索。
（二）公共卫生学
为了预防疾病和增进健康，需从各方面进行公共卫生研究工作，因此公共卫生学涵盖面非常广泛。如研究自然环境和生活环境与人群健康关系的环境卫生学；研究饮食与健康相互关系的营养与食品卫生学；研究放射污染对健康影响的放射卫生学；研究心理因素对健康影响的心理卫生学等。以上是按影响因素来区分的学科，还有按对象来区分的，如围生期卫生学、儿童卫生学、卫生统计学、卫生经济学、卫生事业管理学、健康教育学等。
（三）社会医学
社会医学是预防医学的重要研究对象，是从社会的角度研究医学和卫生问题的一门交叉学科。它研究社会因素与个体及群体健康和疾病之间的相互作用及其规律，制定相应的社会卫生策略和措施，保护和增进人群的身心健康和社会活动能力，提高生命质量。社会医学充分发挥健康的社会功能，提高人群的健康水平，使医学科学的成果更有效地用于增进人群健康。它还对现有的社会卫生问题进行社会病因学分析，为制定社会卫生策略提供政策依据。
（四）环境医学
环境医学是研究人类周围的环境因素与人群健康的关系，阐述环境性疾病不同时间、空间在人群中分布规律的科学。它不仅研究环境对人体健康的危害，还要研究如何改造和利用环境，以便化害为利，即环境与人类之间的相互作用。环境医学有许多分支学科，研究环境恶化的水平和分析原因的科学有环境流行病学和病因学，对污染问题做综合分析和实验研究的科学有环境病理学，研究环境有害物质对人的急性、慢性和持续性蓄积危害，以及低剂量长期积累的慢性危害的科学有环境毒理学。在研究方法上，环境医学也广泛采取流行病学和卫生统计方法，分析影响环境性疾病分布因素和发展规律，从而做出“诊断”，制定出对策并预测未来趋势。环境医学是目前预防医学中很活跃的一门学科。
医学的目的是保持健康、减轻痛苦、恢复健康。为了保持和促进健康，就需要应用预防医学的科学知识及技能;为了减轻患者的痛苦、恢复健康，就需要临床医学的知识和技能。与临床医学有关的、需要由临床医学完成的预防工作，也是预防医学研究的问题，如结核病、性病、精神病、恶性肿瘤、心脏病等的防治和流行病学研究。非医学部门完成的预防医学工作（如车祸等意外伤亡的防止）也是预防医学关心的课题。
随着现代医学科学的发展，预防医学已不单单是为预防而预防，它要求治疗和预防（预防为主）相结合，求助和自助（自助为主，即自我保健）相结合，医学与社会（社会为主）相结合，生理与心理（心理为主）相结合，把人类一切成果全面地、系统地、积极地用于保护和增进人类身心健康。总之，预防医学是与基础医学、临床医学紧密结合以防治疾病、提高健康水平的。