第三节 康复医学
一、定义与研究对象
康复是由rehabilitation翻译过来，原意是重新复原、恢复良好状态。在现代医学领域的康复主要是指综合、协调地应用医学、教育、社会等各种措施，使病、伤、残者（包括先天性的发育障碍）已经丧失的功能最大限度地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上的能力得到最大程度的恢复。它不仅训练残疾、残障者提高其功能，以适应环境，而且需要环境和社会作为一个整体来参与，以利于他们重返社会。康复并不是痊愈和恢复的简单重复。
康复医学是为了促进病、残、伤者康复而研究有关功能障碍的预防、评定和治疗的医学学科，在美国称之为“物理医学与康复” 。它是现代医学的一个重要分支，与保健、预防、临床共同组成全面医学，是医学的第四方面。康复医学研究的对象主要是功能障碍者，包括创伤、急慢性疾病和老年带来的功能障碍及先天性的发育障碍。这种障碍可以是潜在的，也可以是现存的、可逆的或不可逆的。例如神经系统残疾（偏瘫、截瘫、四肢瘫、颅脑损伤、脑性瘫痪、脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤等），骨关节系统残疾（骨折、截肢、畸形、关节炎、手部损伤、颈椎和腰椎病变等），感官残疾（盲、聋、哑等），精神疾患及其他原因造成功能缺陷的慢性病、老年病等。
二、发展简史
1910年以前，虽然医学、教育、职业、社会、福利等各领域已经分别为残疾人进行了工作，但是康复医学是20世纪才采用的医学名词。现代康复医学的确立在国外也只有40多年的历史。然而，追溯康复医学的渊源，却颇为悠久。康复医学的发展大致可分为四个时期。
（一）史前期（1910年之前）
康复医学的起源和演变已“吸引了许多有历史导向作用的医师和学者”。光疗和水疗在古罗马时期就已经被人们所认识。古希腊的神庙壁画已经有用运动疗法治疗疾病的记载。远在2000多年以前，中国就有了康复的理论和方法，如天人相应、形神共养、经络流畅、动静相合等。康复疗法有针灸、推拿、导引、气功、外治法、内治法、食疗法等。在中医学的历代文献中还经常使用平复、康健、再造、复旧以表达治疗后形神功能的恢复。
（二） 建立期（1910—1949年）
第一次世界大战后，透热疗法、电刺激、热、按摩、锻炼等更多地被应用于物理治疗疾病。1916年，美国医学会下设物理医学和康复委员会；1917年，美国陆军军医总部下设了身体功能重建部和康复部，纽约成立了“国际残疾人中心”“伤残者研究所”。 1919年，美国理疗医师协会正式成立。1920年，美国成为世界上最早进行康复立法的国家，保障给残疾者发放辅助支具、安排职业。1931年，英国皇家医学会与电疗分会等合并成为物理医学专业分会。但是这一时期的康复医学尚未形成一个独立的、完整的专科。
直到第二次世界大战期间由美国医学家腊斯克（Howard A.Rusk）等的实践与倡导，康复概念才比较完整的形成。他采取综合的功能训练方案治疗在战争中受伤的军人并进一步阐明不但要使伤者的身体康复，而且要使他们的精神康复，要让这些伤残者能回到工厂做一些力所能及的事情。第二次世界大战结束后，腊斯克医师创立了纽约大学康复中心，成为美国最大的住院医师培训基地。在康复领域的另一个先驱者是凯斯勒（Henry H.Kessler）医生，他在第二次世界大战中是马尔岛海军康复和截肢中心主任。战后他在完善工人补偿方案和残疾决定等方面起了巨大作用，更好地使医生确定残疾范围，使患者重返工作岗位。除了在国内推动康复工作，他还将人工手臂肌肉控制运动成形外科手术介绍给美国，推动国际康复医学的发展。20世纪40年代澳大利亚的肯尼（Kenny）护师在大量脊髓灰质炎患者的康复中，发展了徒手肌力测定法、麻痹性疾病的支具疗法等。这一切，都有力地推动了康复医学的兴起。
（三）成熟期（1950—1979年）
经过诸多学者的共同努力，康复医学渐渐得到医学者的广泛承认。康复的概念从单纯的躯体康复，发展为躯体、精神、职业和社会生活的全面康复。1950年国际物理医学与康复学会成立（1972年更名为国际物理医学与康复联合会），康复医学逐渐得到了世界卫生组织的重视和支持。世界卫生组织成立了康复处，设立了康复专家委员会。1969年，利希特（Sidney Licht）发起成立了国际康复医学会。1999年，国际物理医学与康复联合会与国际康复医学会合并组成国际物理医学与康复医学学会。
1973年，美国职业康复法改成康复法，扩大了康复对象。1979年，日本确立康复专业医师培养和考核制度。这些都标志着康复医学的成熟。这一时期，由于感染性疾病防治的进展及人的寿命的延长，脑血管疾病成为康复的重要对象，发展了以神经学原理为基础的评定法和促进法训练。
（四）发展期（1980年至今）
随着社会的不断进步，医学模式由传统生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，临床医学、运动生理、神经生理、社会心理等迅速发展，为现代康复医学的发展提供了条件。1981年被定为“国际残疾人年”，1983—1992年为“联合国残疾人10年”，口号是“完全参加与平等”。2006年，联合国大会通过了《残疾人权利国际公约》，对推动康复事业的发展起了极为重要的作用。
各国设立了康复机构，学校设置了康复医学课程。大量权威性的康复医学专著出版，有力地推动了康复医学的全面发展。尤其是近10年来，康复医学在世界各国向着多极化、专科化方向发展。目前已形成了骨科康复学、神经康复学、老年康复学、儿科康复学、心脏康复学、精神病康复学及肿瘤康复学等。
现在康复医学的发展方兴未艾，目前人类死亡的病因主要是心肌梗死、脑血管意外和肿瘤。急性死亡除外，大部分疾病导致的存活患者的生活质量如何提高，就有赖于康复医学的发展。医学研究表明，积极康复治疗可明显延长患者寿命。从目前情况看，康复医学的发展趋势是：①紧密结合临床各个领域；②向社会化的方向发展，重视社区康复医疗；③重视康复医学和生物医学工程学等学科的横向联系和交融；④充分发挥中国传统医学在康复中的作用；⑤预防优先化。
21世纪的康复医学不仅注重功能恢复和重建，还必须对引起功能改变的病理变化进行干预，使其逆转或终止。
三、内容
康复医学的内容包括康复预防、康复评定和康复治疗技术。
（一）康复预防
根据世界卫生组织专家的技术报告，康复预防分三个层次进行。一级是预防疾病的产生，比如优生优育、围生期保健、预防接种、防治老年病、防止意外事故、注意精神卫生等；二级是在已发生伤病时防止产生永久性的残疾，如治疗高血压、结核，基本的手术治疗骨折、白内障等；三级是防止产生永久性、严重性残障，即防止残疾成为残障，如运动治疗、假肢、辅助具、轮椅、教育康复、社会康复等。
（二）康复评定
康复评定是指用客观量化的方法有效、准确地评定残疾者功能障碍的原因、部位、性质、范围、程度和发展趋势、预后、转归。康复评定是正确康复治疗的基础。这种评定至少应在治疗的前、中、后各进行一次。根据评定结果，制订、修改治疗计划和对康复效果做出客观评价，以开发新的更有效的康复治疗手段。因此，康复医疗始于评定，止于评定。
（三）康复治疗技术
康复治疗的内容丰富，包括物理疗法、作业疗法、心理疗法、康复工程、康复护理、社会服务等。康复治疗前应先进行康复评定，然后根据康复需要和实际情况制订详细的综合康复治疗计划。下面着重概述五种基本的康复技术。
1.物理疗法 多指利用电、光、声、磁、水、蜡、压力等物理因子的治疗方法。也包括利用空气、海水、泥沙等自然因素进行治疗的方法。物理疗法对炎症、疼痛、痉挛和局部血液循环障碍效果较好。压力可以防止瘢痕的增生，局部冷疗对一些关节病和急性运动损伤有效。
2.作业疗法 是针对患者的功能障碍，采取生活、生产或工作、休闲游戏、社会交往等形式，使用工具来进行作业训练。如在生活方面，常选用进食、梳洗、穿衣，从床上到轮椅等活动；在手工操作方面，常选用木工、纺织、刺绣、制陶、手工艺品制作等；在文体活动方面，常选用套环、拼七巧板、书法、绘画及各种游戏等。通过以上训练使患者达到最大的生活自理，恢复工作、学习和社会适应能力。
3.心理疗法 是应用心理学的原则和方法，通过观察、谈话、实验和心理测验（智力、人格、神经、心理等）对患者的异常心理进行诊断后，采用精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、松弛疗法和心理咨询等对患者进行治疗。目前随着对精神卫生疾病的认识加深和社会生活压力的增大，心理异常患者数量增加，心理康复方面的工作也大量增加。
4.康复工程 是应用现代工程学原理和手段，恢复、代偿或重建患者的功能。常常设计使用矫形器、假肢、助行器、轮椅等以适应康复需要。随着科学技术的发展，机器人在康复医学范畴中的应用也广泛增加。
5.社会服务 是指在患者住院时，帮助患者尽快熟悉和适应环境，正确对待现实和将来，与家人一道向社会福利、服务、保险和救济部门求得帮助；在治疗期间协调患者与专业组各成员的关系；在出院前，帮助患者做好出院后的安排；出院后进行随访并帮助他们与社会有关部门联系以解决他们的困难。
思考题
1.谈谈你对临床医学、预防医学和康复医学的认识。
2.如果你是一名临床医师，你如何理解预防医学、康复医学两者与临床医学的关系？
3.你所在的社区是如何做到疾病预防的？