我国医学教育的改革与发展
医学教育为什么要改革，改革的动因是什么？国际公认三大理由：一是科技发展，信息爆炸；二是社会医疗卫生保健系统的变化；三是高等医学教育自身发展规律的要求。这些都是改革的推动力。现代医学的发展与实践发生的重大变化，对医学教育提出了更高的要求。
一、我国医学教育面临的挑战
世界经济全球化导致的经济结构的战略性调整，特别是中国加入WTO以后，我国的医学教育面临着各种挑战，大体有以下四个方面。
（一）经济全球化带来的挑战
经济全球化的发展充分发挥了资源的优化配置,我国加入WTO后,面对庞大的教育市场,外国医学教育资本势必会在我国抢滩登陆,他们凭借雄厚的资金实力、先进的教育管理理念和灵活的管理运行机制,必然会对我国的医学教育带来巨大的冲击。加上经济发展水平和体制方面原因造成的我国医学教育与发达国家医学教育之间的巨大差距,是对我们的医学教育者提出的巨大挑战。
（二）现代医学模式演变的影响
在世界医学史上曾先后出现过多种内容迥异的医学模式,如自然哲学医学模式、机械论医学模式、现代生物医学模式及生物—心理—社会医学模式。在各种医学模式中,首推生物医学模式对现代医学发展影响最大。生物医学模式是医学界占主流地位的思维模式,是绝大多数专科医生处理各自领域内医学问题的基本方法。毫无疑问,传统的生物医学模式在医学教育和医疗实践中发挥了巨大的作用,推动了医学科学的发展。然而,随着生物科学与其他学科的相互渗透与融合,随着人类疾病谱、死因谱的演变及病因病程的多样化,生物医学模式的片面性和局限性日益凸显。生物医学的根本缺陷在于它难以对很多疾病的致病心理、社会因素做出令人信服的解释,在于它无法诠释生物科学与行为科学的相关性,无法提供生物性治疗以外的治疗途径。显而易见,医学科学发展至今,其内涵已远非生物医学模式所能完全涵盖。生物医学逐渐演变为生物—心理—社会医学是一个发展的必然趋势,因此生物—心理—社会医学模式将逐渐代替生物医学模式。医学模式的转变是医学基本观念、基本框架的变革,它要求临床治疗模式、护理模式、预防模式、健康保健模式甚至医疗卫生保健体制、社会医疗保险体制等都做出相应的改革。所有这些,显然比单纯生物医学模式复杂得多,加上我国在生物—心理—社会医学框架下建立诊断、治疗、护理、康复、预防模式的探索、实践还显得十分薄弱,人们在没有现成的适合我国国情的模式可以借鉴的情况下沿袭自己驾轻就熟的旧模式就是极其自然的事了。倘若医学教育还不能在医学模式演变方面采取果断行为,我国医学科学发展与国际医学科学发展的差距将会越来越大。
（三）新时期高校扩招带来的挑战
为了适应国际高等教育由精英型模式向大众化模式甚至普及型模式演变的总体发展趋势,为了适应知识经济及全球经济一体化对高素质劳动者的需求,全国在20世纪末就开始调整高等教育发展战略。自20世纪90年代末,我国高等教育实施扩招以来,高等医学教育呈现出突飞猛进的发展势头。目前,全国高等医学教育的年招生总数为12万人,在校生数为60万人。由此引出了许多问题,如教育资源、师资队伍、实习基地的不足及过去重知识传授轻能力培养的陈旧教育方式等,都对我国的医学教育改革提出了严峻的挑战。
（四）教育质量保障面临的挑战
全国高等教育实施较大规模扩招的策略以后,发生明显变化的不仅仅是新生入学的标准降低了,现已录取的学生总体上智力开发、学习习惯、自我控制和自我调节能力较扩招前都发生了深刻的变化。针对这样的变化,倘若缺乏恰当的引导,将会有相当部分学生难以适应医学教育繁重的学习任务和严格的训练,这在客观上为保障医学教育质量造成了特殊的困难。扩招后不可避免地学生人均教育资源占有量有了较大幅度的下降,学生受到的关注程度也不可避免地会下降。凡此种种,都给高等医学教育质量保障带来了严峻的挑战。高等医学教育质量问题与人民大众的生命、健康休戚相关,医学教育质量保障难度极大与医学教育质量保障的绝对必要性显然构成了21世纪我国医学教育的又一严峻挑战。
二、我国医学教育的改革
国内外政治、经济、科技、教育以及医学的发展，对医学教育提出了更高的要求。目前，为了应对21世纪医学教育面临的新挑战，在《Flexner报告》发表100年之际，又开始了“第三代医学教育改革”，提出在全球高度相互依存的条件下，为加强卫生系统而改革医学教育，推动转化式学习。多年来，我国在医学教育改革方面已经做了许多工作，并且正在不断深入。
（一）教育体制改革
1.打破单一的政府办学体制 随着改革的深入，我国医学教育已打破单一的政府办学体制，逐步建立起政府统筹规划、宏观管理，学校面向社会自主办学的体制。改变政府拨款的单一投资体制，逐步建立以国家财政拨款为主，辅以征收用于教育的税收、收取学生的学杂费、校办产业收入、社会捐资集资和设立教育资金等多渠道筹措教育经费的制度，形成国家、社会、个人对教育成本分担的机制。
2.改变高度集中的教育管理体制 通过深化改革和立法，医学教育正在逐步规范举办者、管理者的权利和义务，形成中央和地方两级管理、以地方统筹为主的管理体制。近年，按照“共建、调整、合作、合并”的方针，已有50余所医学院校并入到综合性大学，形成了医学院校单独设立和综合型院校举办并重、并存的格局。
3.确立有效且具有权威的教育监督体制 随着市场经济和教育事业的发展，教育法制建设不断加强，逐步形成以评价为主要手段的宏观督导体制。从2001年开始，各医学院校已逐步接受由教育部组织的“七年制高等医学教育教学工作评估”和“普通高等学校本科教育教学水平评估”。高等医学职业教育也开展了这样的评估。从2008年起，我国又依据中国《本科医学教育标准——临床医学专业》对医学院校临床医学专业实施了认证工作。
4.改革招生和毕业就业制度 现阶段，我国高校、中专、技工学校实行国家计划与调节性计划相结合的招生制度，建立了国家宏观指导下的“供需见面，双向选择”的毕业生就业制度及学历文凭和职业资格两种证书制度。
5.改革学校内部管理体制和机制 近年来，高等学校以“转化机制、优化结构、增强活力、提高效益”为原则，以人事制度和分配制度改革为重点进行学校内部管理体制改革，以充分调动教工的积极性，提高办学水平和效益。
6.依法办学，完善大学章程 大学章程是高等学校依法自主办学，实施管理和履行公共职能的基本准则，建立完善现代章程是探索现代大学制度建设，深化教育体制改革，推进高校科学发展的有效载体。教育部于2011年11月发布了《高等学校章程制定暂行办法》，对高等学校章程建设进行指导和规范。
（二）教学改革
1.构建21世纪医学人才培养模式 新构建的医学人才培养模式将以拓宽专业口径、增强学生适应性为导向，将传授知识、培养能力与提高素质融为一体，同时注意学生的个性化发展。在教学内容上，不断加强文理医的结合，加强学科间的融通渗透，培养基础扎实、知识面宽、能力强、素质高的高级专门医学人才。
2.深化教学内容和课程体系改革 教学内容、课程体系是人才培养模式改革的主要落脚点，也是教学改革的重点和难点。21世纪的高等医学教学内容和课程体系，充分体现时代的特点，实现了医学教学内容和课程体系现代化。
(1)构建新的课程体系：高等医学院校正根据我国的国情，吸取西方医学课程体系改革的经验，改革传统的“老三段”医学课程体系，打破学科间壁垒，加强学科之间的联系与融通，努力使我国医学课程体系结构多样化，为总体培养目标服务。
(2)加强素质教育，特别是加强实践能力和创新精神的培养：在基础和临床实践教学中，培养学生的动手能力、思维能力、与患者沟通等能力。积极鼓励学生参加社会实践活动，理论联系实际，提高社会服务意识和社会责任感。鼓励学生参加课外各种学术活动，为创新精神的培养创造条件。
(3)重视现代化信息和传播技术对传统医学课程体系的影响：现代化信息和传播技术的发展特别是计算机网络的发展已打破了高等学校对知识的垄断，改变了知识的发展、获得与传播的途径，为改革传统的医学课程提供了机遇。现代化信息技术和教学手段也将打破校园、课程、课堂、教学方式的时空限制，为医学人才的个性化、医学教育的国际化乃至全面素质教育创造良好的条件。
(4)改革更新教学内容：医学院校应不断加强教学内容的改革，以适应医学模式的转变，适应医学科学的发展。教学内容的更新充分体现医学学科进展以及新知识、新领域的发展，体现当代医学学科间相互交叉渗透的特点，让学生早期接触医学和临床。教学内容不断强化预防观念，充分体现社会医学等新兴学科和边缘学科内容，强调以社区为基础的全科医学和初级卫生保健知识和能力。
3.改革教学方法，实现教学手段现代化 在教学方法的改革中，应贯彻以学生为主体、教师为主导的原则；培养学生的学习兴趣，激发学生的内在动力，充分调动学习的主动性和积极性；注意学生的个性发展，因材施教；努力改变以教师为中心、以课堂为中心、以教材为中心的局面；积极研究、开发和应用多媒体医学模拟教学技术，包括计算机技术、虚拟技术、生理驱动技术、网络信息技术等。2012年，慕课〔大规模网络开放课程，简称MOOCs：M代表Massive（大规模），O代表Open（开放），O代表Online（在线），C代表Course（课程）〕的出现，对医学教育的教学手段有着革命性的推动。
4.改革考试方法，全面评价学生 医学院校正在努力改变只考学生记忆性知识为主的考试方法，加强对学生分析问题和解决问题能力和实践能力的考核，全面评价学生的学习成绩。
三、我国医学教育的发展
（一）规模、结构、质量、效益的协调发展
1.逐步扩大招生规模，强化教学质量随着我国经济和社会的发展，高等教育招生数量和在校生规模持续增加，特别在1999年至2001年间有较大的提高，此后稳步增长。2010年医药院校本专科招生数近36万人，目前高等医学教育的规模已趋于稳定。今后按照我国高等教育的总体发展策略，以保证质量为重点。教育部2007年颁发的2号文件中明确提出“高等教育要全面贯彻科学发展观，切实把重点放在提高质量上”，并提出了具体实施意见。
2.调整医学教育层次结构 现代社会及医学科学发展，对高层次医学人才的需求越来越大，我国正在逐步增加高层次医学人才在高等医学教育中所占的比重。根据2001年卫生部、教育部联合颁发的《中国医学教育改革和发展纲要》，2015年普通医学院校本专科和研究生招生规模进一步扩大，中等医学教育规模大幅度压缩。本专科教育（含高等职业技术教育）提高到60%，研究生教育提高到12%，中等教育减少到28%。
3.调整医学专业结构 我国医学专业结构调整总的趋势是压缩专业数量，拓宽专业口径，增强社会适应性，同时发展医学相关类专业。《中国医学教育改革和发展纲要》中明确提出了“进一步调整和减少医学类专业数量，拓宽专业口径，积极发展医学相关类专业”，“进一步调整专业设置，普通本科教育主要设置医学、口腔医学、中医学、药学、中药学和护理学专业，高等职业技术教育和中等教育主要设置医学相关类专业”的奋斗目标。
4.调整医学教育区域分布结构 我国正在不断调整医学教育的区域分布结构，以有利于国家西部大开发战略的实施，以及服务农村和边远地区医学人才的培养。根据《中国医学教育改革和发展纲要》，2015年经济或教育发达地区的乡村医生应具有高等医学院校专科以上学历，经济或教育中等发达地区的部分乡村医生应具有高等医学院校专科以上学历。
（二）医学教育标准的建立
1.世界高等医学教育标准国际化动向 从全球来看，有600万医生为60亿居民服务。全世界1800所左右的医学院校为本国及世界培养医学人才。这些学校的教育标准差异很大，医学人才的质量很难完全保证。世界卫生组织早在1992年就提出了“五星级医生”的概念，即医生应当是保健提供者、决策者、沟通者、社区领导者和管理者。2001年国际医学教育专门委员会(IIME)公布发表“基本医学教育的国际标准”，标准要求包括七个领域：职业价值态度行为和伦理、医学科学基础知识、沟通技能、临床技能、群体健康的卫生系统、信息管理、批判性思维。每个领域都设置一系列标准。 世界卫生组织西太平洋地区办事处（WHO西太区）2001年公布《世界卫生组织西太平洋地区在校医学教育质量保障指南》，具体包括九大领域36个亚领域，属于形成性评估，九大领域涵盖宗旨及目标、教育计划、学生考核、学生录取与支持、教学人员、教育资源、教育计划评估、管理和行政、持续更新等，它的主要目的是促使医学院校进行课程改革、提高教学质量从而培养优秀的医学毕业生。世界医学教育联合会(World Federation for Medical Education,WFME)也推出了《本科医学教育国际标准》，其内容与WHO西太区的标准比较类似，也为九大领域。
2.我国高等医学院校教育标准的国际化差距
（1）我国在医学专业标准上尚未全面适应社会需求。
（2）国际上都把培养学生终身学习与自导学习能力作为教育目标的重要部分，这一方面我国的医学院校在教学计划上落实得不够。
（3）我国的培养目标观有失平衡。大学教育不仅要使人学会“做事”，更要学会“做人”。过分强调工匠式的专业教育，会导致人文精神的失落。
（4）我国医学教育管理体制包括附属医院管理体制没有理顺，大学与附属医院关系不够协调；教育学制混乱，医学教育乱办学现象严重。
（5）我国医学教育质量保障体系与标准不完整。
3.我国高等医学院校教育标准改革的探索2008年教育部高教司公布我国的《本科医学教育标准——临床医学专业》，目前我国已经依据标准对医学院校临床医学专业实施了专业认证工作。标准对临床医学专业本科生提出了从思想道德与职业素质目标、知识目标、技能目标三个方面提出了具体的要求。
附：本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求
1.思想道德与职业素质目标
（1）遵纪守法，树立科学的世界观、人生观、价值观和社会主义荣辱观，热爱祖国，忠于人民，愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。
（2）珍视生命，关爱患者，具有人道主义精神；将预防疾病、驱除病痛作为自己的终身责任；将提供临终关怀作为自己的道德责任；将维护民众的健康利益作为自己的职业责任。
（3）树立终身学习观念，认识到持续自我完善的重要性，不断追求卓越。
（4）具有与患者及其家属进行交流的意识，使他们充分参与和配合治疗计划。
（5）在职业活动中重视医疗的伦理问题，尊重患者的隐私和人格。
（6）尊重患者个人信仰，理解他人的人文背景及文化价值。
（7）实事求是，对于自己不能胜任和安全处理的医疗问题，应该主动寻求其他医师的帮助。
（8）尊重同事和其他卫生保健专业人员，有集体主义精神和团队合作开展卫生服务工作的观念。
（9）树立依法行医的法律观念，学会用法律保护患者和自身的权益。
（10）在应用各种可能的技术去追求准确的诊断或改变疾病的进程时，应考虑到患者及其家属的利益，并注意发挥可用卫生资源的最大效益。
（11）具有科学态度、创新和分析批判精神。
（12）履行维护医德的义务。
2.知识目标
（1）掌握与医学相关的数学、物理学、化学、生命科学、行为科学和社会科学等基础知识和科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践。
（2）掌握生命各阶段的人体的正常结构和功能，正常的心理状态。
（3）掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病原因，认识到环境因素、社会因素及行为心理因素对疾病形成与发展的影响，认识到预防疾病的重要性。
（4）掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病机理、临床表现、诊断及防治原则。
（5）掌握基本的药理知识及临床合理用药原则。
（6）掌握正常的妊娠和分娩、产科常见急症、产前及产后的保健原则，以及计划生育的医学知识。
（7）掌握全科医学基本知识，掌握健康教育、疾病预防和筛查的原则，掌握缓解与改善疾患和残障、康复以及临终关怀的有关知识。
（8）掌握临床流行病学的有关知识与方法，理解科学实验在医学研究中的重要作用。
（9）掌握中国中医学（民族医学）的基本特点，了解中医学(民族医学)诊疗基本原则。
（10）掌握传染病的发生、发展及传播的基本规律，掌握常见传染病的防治原则。
3.技能目标
（1）全面、系统、正确地采集病史的能力。
（2）系统、规范地进行体格及精神检查的能力，规范书写病历的能力。
（3）较强的临床思维和表达能力。
（4）内、外、妇、儿各类常见病、多发病的诊断、处理能力。
（5）一般急症的诊断、急救及处理能力。
（6）根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最适合、最经济的诊断、治疗手段的能力。
（7）运用循证医学的原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。
（8）从事社区卫生服务的基本能力。
（9）具有与患者及其家属进行有效交流的能力。
（10）具有与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流的能力。
（11）结合临床实际，能够独立利用图书资料和现代信息技术研究医学问题及获取新知识与相关信息，能用一门外语阅读医学文献。
（12）能够对患者和公众进行有关健康生活方式、疾病预防等方面知识的宣传教育。
（13）具有自主学习和终身学习的能力。
思考题
1.结合你的学习体会，谈谈你对医学教育的认识。
2.请谈谈你对住院医师规范化培训的看法。