三、康复治疗
脊髓损伤患者的恢复期康复主要是为了通过康复训练获得最大程度的功能独立。这些功能独立需要的技能包括床上活动、转移、轮椅、步行等。当患者经过一定时间的训练掌握了这些技能之后，我们需要更多的关注患者的家庭生活、社区生活及工作中可能遇到的困难，并将治疗转移到应对这些困难的技能重获。对于一些基于损伤情况而无法取得独立生活能力的患者，治疗师需要对其家属或者护理人员进行教育、培训，教会护理人员正确的帮助患者完成日常生活中的任务。
（一）持续急性期训练
进入恢复期康复后，很多急性期的康复治疗仍有继续进行的必要，诸如呼吸训练、关节活动度的维持和改善、体位摆放等。患者也需要对所有保有神经支配的肌肉进行力量训练[训练的方式可以选择本体感神经肌肉易化法（PNF）、渐进抗阻训练、徒手抗阻训练、悬吊训练等]。对于脊髓损伤截瘫患者，很多独立生活需要的技能都是通过上肢的代偿完成，对于这部分患者虽然上肢和躯干的肌肉神经支配并未受损，但对于这部分的肌力训练仍有重要意义。在躯干肌力训练的过程中，要强调躯干姿势控制和平衡能力的重获。
（二）皮肤监控
脊髓损伤患者丧失了损伤平面以下的感觉神经支配，无法感知皮肤的压力情况。在恢复期的康复过程中，治疗师需要帮助患者养成定时监控皮肤的习惯。在皮肤的监控中可以考虑使用长柄镜，帮助患者获得臀部的视野，也可以选择在床旁安装墙镜。对于高位损伤无法独立完成皮肤监控的患者，治疗师需要对其护理人员进行教育与培训，教会其正确的监控患者的皮肤情况。值得强调的是，皮肤监控是患者必须执行的每日常规活动，需要终身坚持。
（三）垫上/床上训练
垫上运动是脊髓损伤恢复期康复的重要组成部分。比较精典的康复训练过程一般是先通过训练获得躯干的稳定控制，之后在此基础上追求日常生活中功能活动需要的其他技能。获得躯干的姿势控制，垫上活动必不可少。早期的垫上训练往往强调双侧、对称性的训练，随着患者的进步，可以强调单侧肢体的负重和重心转移。垫上活动往往是复杂的功能活动技能的重要组成成分。要获得复杂的功能技能，需要从简单的垫上训练开始。治疗师需要根据患者的损伤情况制订切实可行的垫上训练计划。
1．翻身
翻身是有重要意义的床上功能活动，可以用于床上的体位变换和减压以及帮助穿脱裤子。翻身也往往是垫上训练的开始。在翻身训练中，患者需要学会应用头、颈、上肢的旋转以及旋转带来的惯性，来驱动躯干和下肢，实现翻身。从仰卧位翻向俯卧位较为简单，翻身训练往往从仰卧位开始。如果患者身体两侧力量不平衡，可以选择从较强一侧翻向较弱一侧。
开始时翻身训练可以在垫上进行，但最终患者必须掌握在其家居用床上独立翻身的能力。为了让患者最大程度的掌握翻身技能，在进行训练时尽可能不用床边扶手、绳索、悬吊带等辅具的帮助。患者也需要掌握在盖有被褥或毯子时的翻身技能。
（1）可以通过前屈及旋转头、颈帮助从仰卧位向俯卧位翻身。
（2）可以通过后伸及旋转头、颈帮助从俯卧位向仰卧位翻身。
（3）可以通过双侧上肢伸直上举及左右摇摆帮助从仰卧位向俯卧位翻身。患者节律性的快速摆动上肢和头颈，能够产生躯干旋转的惯性，患者可以借助这种惯性驱动躯干和骨盆的旋转实现翻身。
（4）下肢的合理放置能够用于促进翻身。如从仰卧位向左侧翻身时，可以将右侧下肢置于左下肢之上。同时可以通过屈曲髋、膝关节促进翻身，如从仰卧位向左侧翻身时，可以将右下肢髋膝关节屈曲。
（5）在从仰卧位向俯卧位翻身时，可以在肩胛和骨盆下垫置枕头制造躯干旋转，帮助实现翻身。在开始时可以选择垫置两个枕头，随着训练的进步逐渐减少枕头的数量和垫起的高度，直至最后患者可以在没有枕头帮助的情况下实现独立翻身。在从俯卧为向仰卧位翻身时可以考虑在胸壁和骨盆下垫放枕头。对于一些翻身困难较大的患者，可以考虑从侧卧位开始。
（6）很多PNF的模式运动可以用于翻身训练，上肢的D1屈曲和D2伸展可以用于促进从仰卧位向俯卧位翻身。
2．肘支撑俯卧位
俯卧肘支撑位可以为四点跪位和坐位做准备。这个体位可以强化头颈的控制以及肱盂关节和肩胛的力量和稳定性。肩胛骨周的肌肉力量训练也可以在此体位下完成。开始时患者可能需要治疗师的帮助才能进入这个体位。要独立完成这个体位转换（从俯卧位），患者可以将双侧肘关节尽可能的置于躯干侧，将双手置于肩关节下，然后通过肘关节将身体撑起。在撑起的过程中可以通过向一侧的肘关节转移重心而使另一侧的肘关节向前移动更容易。对于胸腰结合段及腰段脊柱损伤的患者，需要谨慎使用肘支撑俯卧位，因为在该体位下胸腰结合段及腰椎后伸剪切力会增加。
（1）肩关节的手法抗阻训练可以用来增强肩周力量，作为该体位的准备训练。
（2）在肘支撑俯卧位下，通过肩关节负重可以强化肩关节的稳定性和力量，在两侧上肢之间进行重心转移可以进一步强化肩关节控制和力量。早期该体位下可以进行重心的侧方转移，随着患者的进步可以考虑重心的前后转移。
（3）在肘支撑俯卧位下，患者可以将一侧上肢前伸，将上身体重全部转移到对侧上肢，这可以强化负重侧上肢肌肉的协同收缩。
（4）在俯卧位用双肘支撑并向上推起上身，能够用来加强前锯肌等肩胛周的肌肉力量。
3．手支撑俯卧位
在手支撑俯卧位下，患者的髋关节及腰椎处于过伸状态。使髋关节进入过伸位在脊髓损伤患者的站立、步行以及穿戴大腿矫形器（KAFO）时使用拐杖从轮椅站起有重要意义。
俯卧位下双手支撑上身需要有强大的胸大肌及三角肌力量，这对于很多刚刚开始此训练的患者可能是个巨大的挑战。如果患者无法完成该体位变换，治疗师需要考虑一个渐进的训练过程。在渐进的训练过程中可以考虑使用悬吊装置或者在患者胸口垫置楔木来减轻上肢负荷。当患者经过一段时间的训练取得进步之后，可以考虑逐渐减轻悬吊载荷或去掉楔木，最终实现患者独立的手支撑俯卧。
在手支撑俯卧位下手的放置位置和肘支撑俯卧位相似，但在这个体位下可以考虑将手放在稍微侧方一点的位置，上肢可以轻度外旋。
需要注意的是，手支撑俯卧位并不适合每一个患者，这个体位的实现需要下段脊柱的极度后伸，对于一些下胸椎或腰椎骨折而内固定的患者可能无法实现腰椎这种过伸。
（1）手支撑俯卧位下，向侧方进行重心转移，可以帮助强化负重侧肩关节的稳定性和力量。
（2）可以通过手法抗阻训练强化上肢近端关节的力量和控制，为此训练做准备。
（3）肩胛骨的下降和俯卧位撑起可以作为力量训练的方式。
4．肘支撑仰卧位
肘支撑仰卧可以改善患者的床上活动能力，也可以为长腿坐位做准备。有很多种方式可以帮助患者实现该体位。如果患者保有腹肌的神经支配并有有效的腹肌收缩，其可以轻易地通过双肘支撑进入该体位。
患者比较常用的方式是将双手置于髋关节下，将双手固定，通过肱二头肌或者腕伸肌的收缩将上身拉起。然后通过向两侧的重心转移，将肘关节移至肩关节下。
有些患者也认为通过侧卧位实现肘支撑仰卧比较容易。在这种方式下，患者先进入侧卧位并用下方肘关节负重，然后翻转上身进入仰卧位，在翻转过程中快速的伸展肩关节屈曲肘关节，并将体重承负于该肘关节。在放置肘关节时，尽可能将其置于肩关节的正下方。
在掌握了该技能之后，患者可以过渡到长腿坐位训练。该训练也能很好的强化肩关节伸肌和肩胛内收肌群的力量和控制。
5．坐位
独立实现长腿坐位和短腿坐位并稳定的维持躯干平衡在患者的日常生活活动中有重要意义。只有患者获得了这些技能才能实现穿衣、转移、轮椅等功能活动。稳定的进入坐位也是站立的必要准备。
在进行长腿坐位训练之前需要对患者的腘绳肌进行牵张，并达到直腿抬高100°。如果患者无法实现直腿抬高100°，在长腿坐位时很容易因为腘绳肌的张力引起的髋后伸而后仰，当然患者可能通过代偿性的腰椎前屈勉强实现长腿坐位，腘绳肌的张力引起的骨盆后倾会使患者坐于骶骨之上，这时腰椎和骶骨之间的软组织要承受很高的张力。
不同损伤平面的患者的坐位姿势是截然不同的，下胸段及腰段损伤的患者可以实现直立坐位，而上胸段及下颈段损伤的患者可以实现前倾坐位。
如果患者的肱三头肌和腹肌保留神经支配并能有效收缩，其可以轻易完成从卧位向坐位的体位变换。如果患者是四肢瘫脊髓损伤，治疗师可以通过肩关节后伸外旋、肘关节过伸、腕关节伸展、手指屈曲（值得强、周的是此体位下的手指屈曲，避免指屈肌的过度牵张）被动的锁定上肢而维持稳定的坐位。
有两种基本方式能够帮助患者实现坐位。一种方式是从肘支撑仰卧位过渡到坐位，这种方式下，患者先进入肘支撑位，然后在两肘之间进行重心转移，当重心转移至一侧肘关节时，患者快速地将另一侧上肢后移并逐渐伸直，两侧交替进行，直至实现坐位。另一种方式是从肘支撑仰卧位过渡到坐位，这种方式下，患者先进入肘支撑俯卧位，之后通过肘关节向一侧下肢移动，在肘行过程中躯干逐渐屈曲旋转并靠近一侧下肢，然后用上侧上肢勾住膝关节并通过屈肘将身体拉起，实现坐位。很多患者在训练的过程中都能找到适合自己的坐起方式。以下是训练中的一些建议。
（1）早期的训练主要集中在坐位姿势的维持上。在患者面前放置姿势镜提供视觉反馈，对患者的坐位平衡保持有一定帮助。
（2）多种PNF技术可以用于增加躯干的稳定性，促进坐位平衡，比如节律性稳定、动态反转。
（3）可以在坐位下进行平衡训练。对于坐位平衡较差的患者开始时考虑双上肢支撑维持体位，之后渐进的减少支撑面积。对于坐位平衡较好的患者可以考虑通过抛接球训练改善躯干的动态平衡能力。
（4）坐位下可以进行双上肢支撑训练，通过双上肢的支撑将上身提起，是转移和步行的必要准备。
6．四点位
四点位下患者通过双手（或双肘）及双膝支撑体重。四点位是重要的从卧位变换为站位的过渡体位。在此体位下髋关节开始负重，所以该体位可以用于训练髋周肌肉的力量和控制。
要实现该体位患者可以先进入肘支撑俯卧位，之后通过双肘问的重心转移交替后行，并逐渐用手承负体重，然后通过头、颈、上躯干的快速屈曲将重心后移，从而屈曲髋关节。患者继续交替后移双手直至髋关节移至膝关节正上方。
（1）早期的训练主要集中在该姿势的静态维持，之后考虑动态稳定性训练。
（2）可以在此体位下前后、左右进行重心转移训练。
（3）可以通过抬起一侧上肢减少支撑面积而强化该体位下的控制。
（4）在四点位下可以进行爬行训练，强化肢体力量和控制，强化躯干平衡及协调，为步行训练做准备。
7．膝跪位
膝跪位对于强化躯干和骨盆控制和力量、改善直立平衡有重要意义，也是脊髓损伤患者从地面站起（双拐及KAFO辅助）必须掌握的技能。
患者实现膝跪位最简单的方式是从四点跪位过渡。四点跪位下，患者通过交替后移双手而将重心向后转移，进一步屈曲髋、膝关节，直至骨盆坐落于双踝关节上实现膝跪位。患者也可以借助肋木的帮助，患者四点跪于肋木之前，双手交替上爬，直至实现膝跪位，治疗师可在患者身后帮助控制骨盆。以下是膝跪位训练中的一些建议。
（1）在早期的训练中强调膝跪位姿势的静态维持，患者通过肌肉的收缩和身体的对线（髋关节全伸，骨盆稍稍前移并超过膝关节）维持静态平衡。
（2）如果维持此体位有困难，可以为双上肢提供支持而辅助平衡，并在训练的过程中渐进的减少上肢的支持而改善平衡控制。
（3）膝跪位下可以进行多种垫上持拐训练，包括持拐重心转移（前方、后方、左右侧方）、重心转移后向不同方向迈拐、拐杖辅助下交替进行。
（四）转移训练
转移技能对于一个脊髓损伤的功能独立具有极其重要的意义。独立的转移技能能够为患者的日常生活提供更多选择的机会，使得患者不必再依赖护理人员或家属的帮助，而能独立的从床转移至轮椅、从轮椅转移至坐便器或汽车，或者在摔倒后能够不借助他人的帮助而重新回到轮椅上。本段内容将阐述不同的转移技术以及在转移训练中的一些建议。值得读者注意的是，每一个转移技术都是因人而异的。这种差异基于患者个人情况，如年龄、身体结构、功能水平、肌肉力量、关节活动度、肌肉张力、肢体柔韧性等。为此，治疗师在为患者设定转移训练方案时，需要考虑这些因素，为患者选择合适的转移方式。
1．训练前准备
每一种功能活动都由一系列的技能组成，而每一种技能都对肌肉力量、关节活动度、肌肉柔韧性等因素有一定的要求。任何一个因素的缺陷都将影响技能的掌握，而最终影响功能活动的完成。
当我们提及转移时，我们想到的是从一个支持面移至另一个支持面，然而转移的过程往往包含更多的内容。如从轮椅到床的转移过程中，患者需要调整轮椅的位置、锁定刹车、移开扶手和脚踏、重新放置下肢、臀部等，为有效的转移做必要准备。这些技能在一个完整的转移中都是不可或缺的，而且每一种技能在不同的转移方式中都有不同的应用。以下将分别描述这些附属技能。
（1）轮椅上维持躯干稳定：对于缺乏躯干有效肌肉收缩的患者，当其前移或侧移时可能会失去躯干直立姿势的控制，此时要保持坐位的躯干稳定需要借助上肢的帮助。损伤平面较高或者躯干力量较差的患者可以倚靠于轮椅的靠背，或者通过躯干的对线保持躯干的平衡，但脱离了这些位置后就会失去平衡，这时患者便需要借助上肢的帮助。
利用上肢维持躯干直立姿势的一个较简单的方式是上肢后伸勾住轮椅推手。如果患者的肱三头肌存在有效收缩，也可以选择双上肢支撑大腿或扶手来控制重心的前移，维持躯干的直立姿势。
（2）轮椅上移动躯干：对于缺乏躯干功能性肌肉收缩的脊髓损伤患者来说，可以通过头颈、上肢的运动来移动躯干。如果患者想前倾躯干，其可以通过上肢拉拽轮椅扶手前部移动躯干，然后通过上肢后推扶手而使躯干回到中立位。也可以考虑利用身体运动的惯性驱动躯干。患者可以快速前甩头颈和上肢，利用前向运动的惯性带动躯干的前向位移，此时患者需要通过一侧上肢勾住推手防止身体向前摔倒，也可以通过此侧上肢后拉，或通过另一侧放置于大腿或扶手上的上肢后推使躯干回到直立姿势。患者如果想向侧方移动躯干可以用手推动侧方扶手，或者直接通过头颈、上肢向侧方的运动惯性带动躯干，可以用上肢拉扶手使躯干回到中立位。
（3）轮椅上移动臀部：脊髓损伤患者可以通过头-髋的位置关系来帮助轮椅上的臀部移动：如果患者要向一侧移动臀部，便向相反的方向移动头颈和上躯干。
对于上肢保留完整神经支配、存在有效肌肉收缩的脊髓损伤患者来说，在轮椅上移动臀部容易实现。其可以通过双上肢的支撑使臀部抬离轮椅坐垫，然后向相反的方向移动头颈达到移动臀部的目的。
对于损伤平面较高、缺乏功能性肱三头肌收缩的患者，在轮椅上移动臀部较为困难，但也有很多种方式。比如向前移动臀部，患者可以通过反复的头颈、上躯干后方甩动而使臀部前移，也可以借助肘部后推轮椅靠背帮助此过程。另外一种前移臀部的方式是患者后倚于轮椅靠背，通过反复的头颈、上躯干的左右甩动而移动臀部。第三种前移臀部的方式是快速的、大幅度的将一侧躯干扭转向对侧，在扭转的过程中利用惯性驱动该侧臀部前移，然后将另一侧躯干大幅扭转向对侧，反复进行直至臀部达到目的位置。
如果要向侧方移动臀部，可以通过躯干的反方向运动实现。例如，要向右侧移动臀部，可以让患者的右上肢勾住右侧推手，然后反复向左侧甩动头颈和上躯干。
如果要向后方移动臀部，患者可以通过交替的前侧方躯干移动实现。患者先用右上肢勾住右侧推手，用左手拉右侧扶手使躯干向右前方扭转，而使臀部向左后方移动，然后用左上肢勾住左侧推手，用右手拉左侧扶手使躯干向左前方扭转，使臀部向右后方移动，反复交替进行，直至臀部移至合理位置。(https://www.daowen.com)
（4）放置轮椅：在进行轮椅到床转移之前，需要尽可能近的将轮椅放置于床边，最大限度地减少轮椅和床之间的距离，从而使转移更容易、更安全。
一种方式是侧方放置，将轮椅置于床旁，两者成交角30°，轮椅的驱动轮和小轮尽可能近的贴近床边。这种放置方式需要患者的轮椅具备可拆卸的扶手，或者扶手不会为侧方转移带来障碍。
另一种方式是直角放置，轮椅垂直放置于床旁。如果患者轮椅的扶手不能拆卸，无法实现侧方转移，可以考虑使用此种放置方式。
（5）锁定轮椅刹车：在患者进行转移之前需要锁定轮椅刹车，制动轮椅。患者可以前推或后拉轮椅刹车把手，根据不同轮椅情况而定。
（6）打开轮椅扶手：轮椅的扶手设计多样。有些扶手可以从侧方旋转打开，有些扶手可向上方拉开。在进行转移之前，患者需要将扶手打开，避免在侧方转移时阻碍行径方向。对于可以从侧方旋转打开的扶手，患者只需要将其向侧方推开，而对于向上方拉开的扶手，在打开前患者需要将扶手解锁。
（7）放置下肢：如果患者保留完整的上肢神经支配并有强壮的上肢，在转移的过程中独立的放置下肢容易实现。在需要将下肢移上或移下脚踏时，患者只需要通过上肢提起下肢。
如果患者没有有效的手功能，无法实现抓握，在放置下肢时会有一些困难，但仍能通过以下方式实现。如果患者想将右侧下肢移下脚踏，可以将右上肢后伸勾住右侧轮椅推手，躯干向右前方旋转前倾，将左手放置于两腿之间，将左前臂放于腘窝下方，通过前臂的屈曲提起右下肢，如果想增加提起的力量，可以将左前臂肘部垫于左腿之上，利用左腿作为支点。在转移之前，患者需要将双足平放于地面，小腿与地面垂直，这样在转移的过程中下肢能够承载部分体重而减轻上肢的负荷，使转移更容易、安全。
患者可以通过相同的方式，将下肢放回脚踏。
（8）使用滑板：对于无法独立完成转移的患者可以借助滑板的帮助。患者可以抓住滑板的一端，将另一端放置于臀下，患者也可以通过身体向对侧侧倾使臀部稍稍抬离支持面，使滑板的放置更容易。对于手功能受损没法有效抓握的患者，可以考虑在滑板上安置腕环或打洞，以便患者操控。
2．平面转移
平面转移是指在两个高度相同的支持面之间转移。平面转移中主要利用双上肢的支撑使臀部抬离支持面，然后利用头-髋位置关系将臀部移至另外一个支持面。
（1）无设备帮助下的平面转移：对于双上肢神经支配完整、肌力正常的患者，平面转移容易完成。而对于高位损伤（特别是第5、第6颈髓节段平面损伤）缺乏有效肱三头肌收缩的患者，在独立转移的过程中将面临较大的困难，因为在独立的转移过程中将躯干抬离支持面的上肢支撑非常关键，而肘关节的锁定对于保证上肢负重支撑异常重要。对于高位损伤患者，缺失了肱三头肌的神经支配，要实现独立转移需要寻求代偿的方式保证肘关节的锁定。
以下将介绍一种针对第5颈髓节段平面脊髓损伤患者的肘关节代偿性锁定方式，帮助其实现独立转移。第5颈髓节段损伤的患者仍然保留三角肌的神经支配。这种肘关节锁定的方式主要依靠上肢的位置摆放和三角肌的代偿性收缩。在利用这种方式转移时，患者将一侧上肢向前侧方放置于床上或垫上，在放置时要尽可能地远离身体中心以为臀部侧方转移提供空间，同时又不能太远而影响支撑。另一侧上肢放置于髋关节侧方的轮椅坐垫上。在上肢的放置中要保证肩关节外展外旋、肘关节伸展、前臂外旋、腕关节伸展、指间关节屈曲（保护屈指肌腱）。在这种上肢闭链支撑的情况下，通过三角肌前束的收缩内收内旋肩关节，实现肘关节的过伸，达到代偿性锁定的目的。转移过程中，患者向前侧方倾斜躯干，通过前侧的上肢负重，向相反方向甩动头颈，利用头-髋位置关系移动臀部，达到转移目的。
对于第6颈髓节段损伤的患者，由于保留了前锯肌的神经支配，能够利用前锯肌的收缩控制肩胛骨的前伸运动，在转移的过程中能够更有效地控制肩胛，而帮助上肢负重。
对于第6颈髓节段以下平面损伤的患者，因为保留的肱三头肌的神经支配，在转移的过程中能够通过肱三头肌的收缩锁定肘关节而实现上肢的有效支撑负重，而使转移容易实现。
（2）滑板帮助下的平面转移：肌力受损、肥胖、痉挛、挛缩等因素会阻碍患者实现独立的功能转移，在这种情况下患者可以借助滑板或者滑板及悬吊绳的帮助实现独立转移。
利用滑板转移，首先将滑板放置于两个支持面之间，滑板的一端尽量放置于患者的臀部及大腿下方。转移的过程和无滑板辅助转移相似，患者先将一侧上肢放置于侧前方，身体侧前倾，通过上肢支撑，减轻臀部承重，减轻移动躯干的负荷。对于需要滑板帮助转移的患者，可能缺乏一次支撑完成转移的能力，需要反复多次的在滑板上“扭动”躯干，实现转移。对于缺乏有效肱三头肌收缩的患者，可以考虑使用三角肌代偿机制，实现肘关节锁定而完成转移。
对于肘关节屈曲痉挛或挛缩的患者，无法有效伸展肘关节，便无法使用上肢直立支撑的方式实现转移。对于这类患者，可以考虑以下方式。在转移之前将滑板放置于合理位置，如果患者要从轮椅向右侧转移至床上，可以先向左侧扭转躯干，用左右上肢勾住轮椅左侧推手和扶手，转移时患者向下扭转头颈、肩部，并用双上肢后推身体，实现臀部在滑板上的后移。
3．非平面转移
非平面转移是指在两个高度不同的支持面之间进行转移。相对于平面转移，非平面转移要求患者有更强大的肌肉力量、更高的技能。我们生活环境中的支持面高度是变化多样的，对于一个轮椅使用者来说，如果不能有效掌握不同高度平面间的转移，将一定程度的限制其日常生活的功能独立。以下将介绍一些非平面转移的方式。
（1）地面-轮椅转移：掌握地面-轮椅转移的技能能够帮助患者在摔倒后重回轮椅，也可以为患者的日常生活带来更多选择（患者可以参加地面野餐或在地面与孩子玩耍）。在进行地面-轮椅转移之前，患者需要先将轮椅竖起并锁定刹车。有三种方式可以帮助患者实现地面-轮椅之间的转移：侧方转移、前方转移和后方转移。
①侧方转移是较快的地面-轮椅转移方式，并对上肢的力量（特别是肱三头肌）、技巧及腘绳肌柔韧性的要求较高，所以这种方式的转移仅适用于第7颈髓节段及第7颈髓节段以下损伤平面的患者。在侧方转移中，患者侧坐于轮椅前方，双下肢与轮椅成角约30°，膝关节屈曲。患者的一侧上肢支撑于地面，另一侧上肢支撑于轮椅坐垫，并尽可能地贴近身体中心。转移时，患者置于轮椅坐垫的上肢用力下推，同时头颈和上躯干向下扭转，将臀部提起。此过程中上肢的下推及头颈的向下扭转要迅速有力，保证足够的动能将臀部提起至坐垫水平。置于地面的上肢可以前伸下沉肩胛骨，帮助促进躯干的抬起。
②前方转移对技巧和腘绳肌柔韧性的要求较低，但相对于侧方转移需要更大的力量，完整的上肢神经支配是完成这种转移的必要条件。在前方转移中，患者调整自身姿势，膝跪于轮椅前方，双上肢置于轮椅坐垫两侧或扶手用力下推，将躯干和臀部抬离地面，当臀部达到坐垫高度时释放一侧上肢，并扭转躯干，将臀部落于轮椅坐垫中。
③后方转移是第三种地面-轮椅转移方式，这种转移对患者有较高的上肢力量和肩关节活动度要求。在这种转移过程中，患者背对轮椅坐于其前，双髋置于两侧小轮中央，膝关节屈曲，肩关节后伸，双手置于轮椅坐垫前缘，转移时通过双上肢支撑将臀部抬离地面。
（2）轮椅-低支持面转移：从轮椅向较低的支持面转移，方法和相同高度平面间转移相似。转移中将一侧上肢置于侧前方的支持面上，躯干侧前倾，将重心承负于该侧上肢，然后通过头颈、上躯干的扭动移动臀部实现转移。在这种转移中，由于两个平面间的高度差，患者可以利用重力做功帮助转移。
（3）轮椅-高支持面转移：掌握轮椅与高支持面间的转移技能对于促进患者的日常生活功能独立具有重要意义。在患者的家居环境中，很多时候床高于轮椅，在患者掌握了这个技能之后，从轮椅至床的转移便不再需要他人的帮助。从低支持面至高支持面的转移对患者的上肢和躯干有更高的力量和控制要求。在这种转移中，首先需要将轮椅尽可能地靠近高支持面放置，患者一侧上肢前侧方放于该支持面上，另一侧上肢放于轮椅坐垫或扶手上（取决于两者的高度差，高度差较大选择扶手），患者的躯干向前侧方倾斜，将重心移向高支持面侧上肢。转移时，该上肢用力下推，同时患者头颈、上躯干用力快速向下扭转，尽可能高地将臀部抬离轮椅，实现转移。
（4）卫生间转移：大部分的卫生间空间较小，患者无法在其中便利的操控轮椅。针对这样的情况患者需要根据卫生间的设计情况选择适当的转移方式。
如果卫生间空间允许，而且马桶轮椅高度相仿，患者可以直接选择平面转移的方式实现轮椅和马桶间转移。如果卫生间空间太小，无法实现轮椅的位置调整，患者可以通过直接骑跨的方式转移。在这种方式中，患者将轮椅脚踏移开，置双足于马桶两侧，轮椅贴近马桶前缘放置，双手置于马桶边缘两侧，身体前倾，通过上肢的支撑和头颈甩动实现转移。
（5）汽车转移：上文中提及的平面转移技术和非平面转移技术可以应用于轮椅和汽车的转移中。在该转移过程中，患者先将轮椅最大可能的靠近汽车放置，将脚踏和扶手移开，一侧上肢向前侧方置于汽车的坐垫之上，身体前倾，通过该侧上肢支撑和头颈下方扭转实现转移。在上车后，将轮椅折叠放置身旁或身后。汽车至轮椅的转移过程相反。
（五）步行训练
1．是否进行步行训练
功能性步行是实现独立日常生活的基本技能，脊髓损伤患者最关心的问题往往是能否重新获得步行能力。步行训练受到很多因素的影响，诸如患者是否具备足够的肌肉力量、关节活动度、良好的躯体对线和身体耐力，重获功能性步行能力对于一个完全性脊髓损伤患者来说非常困难。
完全性脊髓损伤患者在步行过程中，需要依赖下肢矫形器和步行辅助工具的帮助。下肢矫形器沉重而且限制下肢关节的活动，穿戴矫形器后患者需要良好的躯干对线和足够的髋关节后伸才能实现稳定站立，步行中，下肢的摆动动力往往全部来源于上肢和躯干的代偿。穿戴矫形器的步行速度很慢，步行能耗是正常步行的2～4倍，所以脊髓损伤患者要实现功能性步行需要良好的呼吸循环系统耐力。虽然患者可以通过上肢的耐力训练改善躯体的耐力状况，但患者的年龄、体重以及呼吸循环系统的疾病往往是很大的限制因素。另外，患者的痉挛、本体感觉缺失、疼痛、关节挛缩畸形和其他并发症使得实现功能性步行更为困难。
Mikelberg和Reid对60名使用下肢矫形器的脊髓损伤患者进行了长期跟踪随访，发现60%的患者选择轮椅作为移动工具，31%的患者彻底放弃了矫形器步行，那些仍然使用矫形器的患者只是为了站立训练。
很多研究和经验告诉我们，脊髓损伤患者在结束康复训练之后会放弃习得的通过下肢矫形器和拐杖辅助的步行技能，而选择轮椅作为移动工具，因为驱动轮椅的能量消耗更低、移动距离更远、操作轮椅更安全。也许我们应该发问：如果患者在训练后会放弃步行技能，为什么康复团队还要花这么多时间、经历、金钱用于患者的步行训练。
我们不能因为患者可能在训练后放弃步行技能就剥夺其进行这个训练的机会。另外，虽然进行步行训练后患者选择了轮椅作为移动方式，但步行仍然有一定的心理治疗作用。对于一些希望尝试步行训练的患者，治疗师应该给予其尝试的机会。但在步行训练开始之前，考虑到下肢矫形器和训练高额的代价，治疗师需要向患者详细的说明步行训练的付出和收益，帮助其慎重的决策。
2．训练前准备
（1）穿脱矫形器：在进行独立的功能步行之前，患者需要学会独立的穿脱矫形器。如果上肢保留完整的神经支配并有良好的躯干坐位平衡，实现独立穿脱矫形器并不困难。患者可以选择床上坐位或轮椅坐位进行矫形器的穿脱。在穿带矫形器之前需要将所有扣带和鞋带解开并放置于下肢一侧，然后患者将下肢提起，放入矫形器中，膝关节屈曲，足跟沿矫形器慢慢下滑，穿进鞋中。然后系上矫形器扣带和鞋带。脱矫形器的过程相反。需要注意的是，在矫形器的使用过程中患者需要监控骨突的压力情况，特别在脱去矫形器后，需要检查皮肤情况。
（2）坐-站转移：患者可以利用轮椅在平行杆中进行坐-站转移训练。在站起之前，患者需要移动躯干至轮椅坐垫前缘、解锁矫形器。患者可以通过双上肢在平行杆的支撑和头颈、上躯干的摆动站起。在训练之初，患者可能没有足够的上肢力量支撑体重，可以渐进性的在轮椅扶手上进行支撑训练进行过渡。
（3）维持站立平衡：站立平衡是进行步行训练的基础，在步行训练之前，患者需要掌握维持躯干直立姿势的能力。脊髓损伤患者，双下肢瘫痪，膝踝足矫形器可以帮助其控制膝关节和踝关节，要维持站立平衡，患者需要控制髋关节。在缺失髋周肌肉主动收缩的情况下，患者可以通过髋关节的过伸维持躯干的平衡。在这种姿势中，患者头颈后仰、肩胛内收下沉、骨盆前挺、髋关节过伸，躯体的重力线从髋关节后方通过，而走行于髋关节前侧的髂股韧带因为髋关节的过伸而拉长，髂股韧带产生的张力与重力形成平衡力矩，保证髋关节的稳定。因为缺乏肌肉的神经支配，患者往往无法主动前挺骨盆、后伸髋关节，可以考虑的代偿方式是利用头-髋关系，后仰头颈而代偿性的前挺骨盆、后伸髋关节。对于长期使用轮椅的患者，可能存在髋屈肌的挛缩，对于这类患者要通过髋关节的过伸实现站立平衡，需要先恢复髋屈肌的长度。
3．平面步行训练
本段内容主要描述在KAFO和拐杖辅助下的平面步行训练方式。
（1）四点步：在四点步的步行模式中，患者每次只迈一只拐或一侧下肢，所以最少有三点保留于地面进行支撑，这保证了较大的支撑面积和步行的安全性，但步行速度较慢。
在步行过程中，患者可以先将重心移离一侧拐杖，并将该拐杖提起迈出，然后将重心移离对侧下肢并迈对侧下肢，紧接着以相同的方式迈出另一只拐和对应的下肢，四点步的迈步顺序可以是：左拐-右下肢-右拐-左下肢。
（2）两点步：两点步和四点步比较，步行速度更快。在两点步的步行模式中，拐和对侧下肢同时迈出，另一侧拐和下肢留于地面支撑，两个过程交替进行。两点步的迈步顺序可以是：左拐加右下肢-右拐加左下肢。
（3）摆过步：摆过步比四点步及两点步都快，但对患者的力量及平衡控制要求更高，能量消耗更多，也有更大摔倒的风险。
脊髓损伤患者在步行之前先通过过伸髋关节、前挺骨盆、后伸腰椎、后撤肩胛和头颈实现站立平衡，然后同时提起两侧拐杖并向前迈出，接着患者身体前倾将重心承负于双拐并通过上肢用力下推，将骨盆及下肢提起，当双足抬离地面便通过上肢和头颈、上躯干的摆动将双下肢迈出。当迈出的双足触地时，患者通过后撤肩胛和后仰头颈，将骨盆前挺、髋关节后伸，实现站立平衡控制。在摆过步中双下肢的迈出距离较大，超过双拐放置点。
（4）摆至步：摆至步与摆过步的操作过程相似，区别是摆至步每次迈步双下肢都不会超过双拐的位置。摆至步与摆过步相比，步行速度较慢，但摔到的风险也较小。
（5）拖至步：拖至步是一种不需要上提躯干和下肢的步行方式，在整个步行过程中，双下肢都保留于地面，患者通过交替的拖拽下肢实现步行。这种步行模式，速度较慢，因为不需要上提躯干能量消耗和力量要求较低，适用于损伤水平较高的患者。
步行前，患者先以髋过伸方式实现站立平衡，然后患者向前迈出双拐，身体前倾，将重心转移至双拐，并通过双上肢支撑来减轻双下肢承重，之后通过上肢头颈的摆动将下肢拖拽向前。患者停止拖拽时，再次通过肩胛后撤、头颈后仰前挺骨盆、过伸髋关节实现身体平衡。
（6）后方、侧方迈步：后方及侧方迈步可以用于后方和侧方步行，也可以用于调整单侧足的位置，当患者需要从站立位坐回轮椅时候需要掌握这些技术。
在向后方或侧方迈步之前，患者需要上提该侧下肢。上提一侧下肢主要通过上肢的支撑、背阔肌、腰方肌及腹肌的收缩上提该侧骨盆。
上提该侧下肢之后，患者需要将足重新放置于后方或侧方，主要通过该侧骨盆的运动实现足的位置重置。患者可以通过头颈和上躯干的位置变化调整骨盆的位置。
4．过障碍物训练
平面步行技能的掌握，可以帮助患者实现独立的室内步行。社区的步行环境较室内更为复杂，步行的支持面往往高低不平，患者要实现独立的社区步行需要掌握过障碍物技能。
（1）坡道：对于需要KAFO辅助进行步行的脊髓损伤患者，上下斜坡时遇到的最大的挑战便是无法控制重心而向下坡方向摔倒，因为下肢矫形器的限制，患者无法调整膝、踝关节的角度，同时又缺乏髋关节的主动控制，在斜坡上，患者很容易失去重心而倒向下坡方向。
患者在上斜坡时，要尽可能地将骨盆前挺、身体重心前移，最大限度地实现髋关节的过伸控制，尽可能地保证身体的重心在双足之前。始终使用摆至步，防止重心靠后而摔倒。在下斜坡时使用摆过步，通过斜坡使骨盆前挺，髋过伸，保证髋关节控制。
（2）路崖（路缘石）：路崖是社区中的常见障碍物，脊髓损伤患者要实现独立社区步行，需要掌握独立上下路崖技能。
上路崖之前，患者正对路崖并将双足尽可能靠近放置。患者通过髋过伸方式实现站立平衡，之后将双拐提起并迈上路崖，之后患者躯干前倾将重心转移至双拐，通过双肘支撑、肩胛下沉后撤、头颈前下方扭转将骨盆和下肢抬离地面，迈上路崖。
下路崖时，患者正对路面，通过髋过伸方式实现平衡，之后将双拐迈下路崖，身体前倾将重心移至双上肢，通过上肢支撑将下肢提起迈出，双足迈出路崖时将其放下。
（3）楼梯：在很多社区的公共建筑或私人建筑中都有楼梯而无电梯，患者要想独立的进出这些建筑需要掌握独立上下楼梯技能。考虑到并非所有楼梯都有扶手，本段内容中描述的上下楼梯技能是通过双拐杖的辅助实现的，并未包括楼梯扶手的利用。
上楼梯的过程和上路崖相似。患者通过髋关节过伸实现站立，将双足靠近楼梯放置，将双拐提前并迈上楼梯，身体前倾将重心转移至双拐，通过双上肢支撑和头颈前下方扭转将骨盆和下肢提起，迈上楼梯，完成迈步后当双足触地，患者后仰头颈，后撤肩胛，前挺骨盆、后伸髋关节实现站立控制。
下楼梯的过程和下路崖相似。不同之处在于下楼梯时拐杖向前下方迈出的范围有限（楼梯较窄），患者在下楼梯时，需要控制步长。
5．摔倒
脊髓损伤患者通通下肢矫形器和辅助工具的帮助的步行总有摔倒的风险。摔倒可能会对患者的身体造成伤害，为了尽可能地减少伤害，患者需要掌握安全摔倒的方式，并在摔倒后掌握从地面站起的技能。有两种方式可以一定程度的减少摔倒造成的伤害。第一，在摔倒的过程中将拐杖甩开，避免倒落过程中拐杖对躯干或上肢带来伤害。第二，在摔倒时可以考虑用手掌触地，并通过肘、肩关节的支撑缓冲地面对身体的反作用力。
6．地面站起
患者在摔倒之后要掌握独立从地面站起的技能，从地面站起对于脊髓损伤的患者来说是个挑战，但如果患者双上肢神经支配完全并力量强大，独立地面站起也可以实现。
患者在地上先将身体调整为俯卧位，并将双拐放置于身体两侧。然后患者将双手置于肩关节下方，通过上肢支撑和头颈运动将骨盆抬离地面，患者双手交替后行，并将头颈向前下扭转抬升骨盆，使重心向后上方转移，直至下肢和地面垂直。在这个过程中患者要尽可能地通过上肢的后行使下肢与地面垂直。
一旦双下肢已经和地面垂直，患者可以向一侧上肢转移重心，并用非负重侧上肢抓起拐杖并通过拐杖负重，然后患者转移另一侧上肢重心并抓起拐杖支撑。在患者利用两侧拐杖达到平衡之后，便通过双侧上肢的支撑实现直立体位。
（六）功能性电刺激
功能性电刺激（FES）是使用低频刺激电流作用于肌力较弱或麻痹肌肉，促进其功能改善的治疗方式，在脊髓损伤患者中有广泛应用。FES可以用于脊髓损伤患者的心血管系统的训练、呼吸训练、上肢功能训练、步行、转移、站立、直肠和膀胱功能训练。功能性电刺激可以使用体表电极，也可以使用手术植入式电极，可以通过和计算机连接，调整刺激的参数。