一、评估
评估是指有组织地、系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。评估是护理程序的第一步，也是护理程序的最基本步骤和非常关键的步骤，是做好护理诊断和护理计划的先决条件。收集到的资料是否全面、准确将直接影响护理程序的其他步骤。因此，评估是护理程序的基础。
（一）收集资料
1.资料的分类
护理评估所涉及的资料依照资料来源的主客体关系，可分为主观资料和客观资料两类。主观资料是指源于护理对象的主观感觉、经历和思考而得来的资料。如患者主诉：“我头晕、头痛”“我感觉不舒服”“我一定得了不治之症”等。客观资料是指通过观察、体格检查或各种辅助检查而获得的资料，如“患者体温39℃，寒战”“患者双下肢可凹性水肿”等。
2.资料的来源
（1）护理对象本人。
（2）患者的家庭成员或与护理对象关系密切的人：如配偶、子女、朋友、邻居等。
（3）其他健康保健人员：医生、护士、营养师等人员。
（4）既往的病历、检查记录：通过对既往健康资料的回顾，及时了解护理对象病情动态变化的信息。
（5）文献资料：通过检索有关医学、护理学的各种文献，为基础资料提供可参考的信息。
3.资料的内容
收集的资料不仅涉及护理对象的身体情况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。
（1）一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、受教育水平、家庭住址、联系人等。
（2）现在健康状况：包括此次发病情况、目前主要不适的主诉及目前的饮食、营养、排泄、睡眠、自理、活动等日常生活形态。
（3）既往健康状况：包括既往患病史、创伤史、手术史、过敏史、既往日常生活形态、烟酒嗜好，护理对象为女性时还应包括月经史和婚育史等。
（4）家族史：家庭成员是否有与护理对象类似的疾病或家族遗传病史。
（5）护理体检的检查结果。
（6）实验室及其他检查结果。
（7）护理对象的心理状况：包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、护理对象的人格类型、对应激事件的应对能力等。
（8）社会文化情况：包括职业及工作情况、目前享受的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对疾病的态度和对疾病的了解、社会支持系统状况等。
4.收集资料的方法
（1）交谈法：护理评估中的交谈是一种有目的、有计划的交流或谈话。通过交谈，一方面可以获得有关护理对象的资料和信息，另一方面可以促进护患关系的发展，有利于治疗与护理工作的顺利进行，还可以使护理对象获得有关病情、检查、治疗、康复的信息。(https://www.daowen.com)
（2）观察法：运用感官获得有关信息的方法。通过观察可以获得有关护理对象的生理、心理、社会、文化等多方面的信息。
（3）身体评估：是指护士通过视、触、叩、听等体格检查技术，对护理对象的生命体征及各个系统进行全面检查，收集有关护理对象身体状况方面的资料。
（4）查阅：指通过查阅医疗病历、护理病历、各种实验室及其他辅助检查结果，获取有关护理对象的资料。
（二）整理资料
1.资料的核实
（1）核实主观资料：主观资料常常来源于护理对象的主观感受，因此，难免会出现一定的偏差，如患者自觉发热，而测试体温时却显示正常。核实主观资料不是对护理对象不信任，而是核实主、客观资料相符与否。
（2）澄清含糊的资料：如果在资料的收集整理过程中发现有些资料内容不够完整或不够确切时，应进一步进行取证和补充。
2.资料分类
（1）按马斯洛的需要层次理论分类：将收集到的各种资料按照马斯洛的五个需要层次进行分类。分别对应于生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要和自我实现的需要。
（2）按人类反应型态分类：北美护理诊断协会（NANDA）将所有护理诊断按9种型态分类，即交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。收集到的资料可以按此方法进行分类。
（3）按Majory Gordon的11个功能性健康型态分类。Majory Gordon将人类的功能分为11种型态，即健康感知-健康管理型态；营养-代谢型态；排泄型态；活动-运动型态；睡眠-休息型态；认知-感知型态；自我认识-自我概念型态；角色-关系型态；性-生殖型态；应对-应激耐受型态；价值-信念型态。此分类方法通俗易懂，便于临床护士掌握，应用较为广泛。
（三）分析资料
1.找出异常所在
分析资料时应首先将收集到的资料与正常资料进行对照，发掘其中的差异，这是进行护理诊断的关键性的前提条件。因此，需要护理人员能熟练运用医学、护理学及人文科学知识，具备进行综合分析判断的能力。
2.找出相关因素和危险因素
通过对资料的分析比较后，能够发现异常所在，但这只是对资料的初步分析，更重要的是要对引起异常的原因进行进一步的判断，找出导致异常的相关因素和危险因素，为后期进行护理计划的制订提供依据。
（四）资料的记录
资料的记录格式可以根据资料的分类方法不同和各地区的特点自行设计。但资料的记录应遵循以下几个原则。
1.资料要客观地反映事实情况，实事求是，不能带有主观判断和结论。
2.资料的记录要完整，并遵循一定的书写格式。
3.要正确使用医学术语进行资料的记录。
4.语言简明扼要，字迹清楚。