二、护理诊断
根据收集到的资料进行护理诊断是护理程序的第二步，也是专业性较强，具有护理特色的重要一步。护理诊断一词源于20世纪50年代，Virginia Fry首先在其论著中提出。1973年，美国护士协会正式将护理诊断纳入护理程序。NANDA对护理诊断的发展起了重要的推动作用。目前使用的护理诊断定义就是1990年NANDA提出并通过的定义。
（一）护理诊断的定义
护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。
（二）护理诊断的组成
NANDA的每个护理诊断均由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成。
1.名称
名称是对护理对象健康状态或疾病的反应的概括性描述，一般可用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、受伤、损伤、无效或低效等特定术语来描述健康问题，但不能说明变化的程度。根据护理诊断名称的判断，可将护理诊断分为3类。
（1）现存的：是对个人、家庭或社区的健康状况或生命过程的反应的描述。如“体温过高”“焦虑”“疼痛”等。
（2）有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。此类反应目前尚未发生，但如不及时采取有效的护理措施，则可能出现影响健康的问题。因此，要求护士要有预见性，能够预测到可能出现的护理问题。如长期卧床的患者存在“有皮肤完整性受损的危险”，移植术后的患者“有感染的危险”等。
（3）健康的：是对个人、家庭或社区具有加强健康以达到更高水平健康潜能的描述。健康是生理、心理、社会各方面的完好状态，护理工作的任务之一是促进健康。健康的护理诊断是护士为健康人群提供护理时可以使用的护理诊断。如“执行治疗方案有效”等。
2.定义
定义是对护理诊断的一种清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。每个护理诊断都有其特征性的定义。如“便秘”是指“个体处于一种正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便”。
3.诊断依据
诊断依据是做出该诊断的临床判断标准。诊断依据常常是患者所应具有的一组症状和体征以及有关病史，也可以是危险因素。诊断依据有三种，第一种称“必要依据”，即做出某一护理诊断时必须具备的依据；第二种称“主要依据”，即做出某一诊断时通常需要存在的依据；第三种称“次要依据”，即对做出某一诊断有支持作用，但不一定每次做出该诊断时都存在的依据。三种依据的划分不是随意的，而是通过严谨的科研加以证实的。
4.相关因素
相关因素是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。相关因素包括以下几个方面。
（1）生理方面：指与患者的身体或生理有关的因素。
（2）心理方面：指与患者的心理状况有关的因素。
（3）治疗方面：指与治疗措施有关的因素。
（4）情境方面：即涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。
（5）成长发展方面：指与年龄相关的认知、生理、心理、社会、情感的发展状况，比单纯年龄因素所包含的内容更广。
（三）护理诊断的陈述方式
护理诊断的陈述包括3个要素，即问题、原因、症状与体征。主要有以下三种陈述方式。
1.三部分陈述(https://www.daowen.com)
具有P、E、S 3个部分，即PES公式，多用于现存的护理诊断。
2.两部分陈述
只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表现，即PE公式，多用于“有……危险”的护理诊断。
3.一部分陈述
只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。
（四）医疗诊断与护理诊断的区别
1.使用人员不同
医疗诊断是医生使用的名词，用于确定一个具体疾病或病理状态。护理诊断是护士使用的名词，是对个体、家庭或社区的现存的、潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。
2.研究重点不同
医疗诊断侧重于对患者的健康状态及疾病的本质做出判断，特别是对疾病做出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。护理诊断侧重于对患者现存的或潜在的健康问题或疾病反应做出判断。
3.诊断数目不同
每个患者的医疗诊断数目较少，且在疾病发展过程中相对稳定，护理诊断数目常较多，并随患者反应不同而发生变化。
4.解决问题的方法不同
医疗诊断做出后需通过用药、手术等医疗方法解决；而护理诊断是通过护理措施解决健康问题。
5.适用对象不同
医疗诊断只适于个体情况，而护理诊断既适于个体，也适于家庭和社区人群。
（五）护理诊断与合作性问题的区别
对护理诊断，护士需要做出一定的处理以求达到预期的结果，是护士独立采取措施可以解决的问题；而合作性问题是护士需要与其他健康保健人员，尤其是与医生共同合作解决的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测潜在并发症的发生。
（六）护理诊断的有关注意事项
1.护理诊断的名称应使用NANDA认可的护理诊断名称，不允许随意编造。
2.应用统一的书写格式：如相关因素的陈述，应统一使用“与……有关”的格式。再如，有关“知识缺乏”的护理诊断陈述格式应为“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。
3.陈述护理诊断时，应避免将临床表现误认为是相关因素。如“疼痛：胸痛与心绞痛有关”的陈述是错误的，正确陈述应为“疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关”。
4.贯彻整体护理观念：护理诊断应涉及患者的生理、心理、社会各个方面。
5.避免价值判断：如“卫生自理缺陷与懒惰有关和知识缺乏与智商低有关”等。