甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（即Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤。下面重点阐述Graves病。
Graves病（简称GD，也称Basedow病、Parry病）是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。GD是甲状腺功能亢进症最常见的病因，约占全部甲亢的80%～85%。普通人群的患病率约1%，女性显著高发高发年龄为20～50岁。临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征和胫前黏液性水肿。
（一）病因及发病机制
目前公认本病的发生与自身免疫有关，属自身免疫性甲状腺病。
1.遗传因素
GD有明显的遗传倾向，目前发现它与人类白细胞抗原（HLA）类型有关。
2.免疫因素
GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。最明显的体液免疫特征是在患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体（TRAb）。TRAb可与TSH受体结合，产生TSH的生物学效应，即甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。另外，在患者外周血及甲状腺内T淋巴细胞数量增多，功能发生改变。GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。
3.环境因素
细菌感染、精神刺激、性激素、应激和锂剂等因素都可能对本病的发生发展有重要影响。
（二）临床表现
1.一般表现
多数患者起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。
（1）甲状腺毒症表现：①高代谢综合征：甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降等。②精神、神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退、注意力不集中，手、眼睑震颤等。③心血管系统：心悸气短、心动过速（在静息或睡眠时心率仍增快是本病的特征性表现之一）、心尖部第一心音亢进。收缩压增高，舒张压降低致脉压增大，可出现周围血管征。合并甲亢性心脏病时可出现心律失常、心脏增大、心力衰竭。心律失常以心房颤动常见。④消化系统：稀便、排便次数增加，重者可有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。⑤肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪，多见于青年男性。诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。少数患者有甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩脚和骨盆带肌群。⑥造血系统：周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞比例增加、单核细胞增多等。⑦生殖系统：女性月经减少或闭经，男性有阳痿，偶有乳房发育。
（2）甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质地不等、无压痛；甲状腺上下极可有震颤或血管杂音。
（3）眼征：①单纯性突眼：与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。表现为轻度突眼、瞬目减少、上眼睑挛缩、睑裂增宽、眼球辐辏不良等。②浸润性突眼：眼球突出明显，突眼度超过18 mm，与眶后组织的自身免疫炎症有关。患者常诉眼内异物感、复视、斜视、视力下降、视野缩小等；眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿；严重者眼球固定，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。
2.特殊临床表现及类型
（1）甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。①发病原因：可能与血液中FT3水平增高，心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。②主要诱因：有感染、手术、放射性碘治疗、严重的药物反应、严重精神创伤、过量服用TH制剂、严重躯体疾病等。③临床表现：早期表现为原有甲亢症状的加重，包括高热（体温＞39℃）、心动过速（140～240次/分）、伴心房颤动或心房扑动、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。(https://www.daowen.com)
（2）淡漠型甲状腺功能亢进症多见于老年人。起病隐袭，高代谢综合征、眼征、甲状腺肿的表现均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、表情淡漠、腹泻、厌食等，常易发生误诊。
（3）亚临床甲状腺功能亢进症即血清T3、T4正常，但TSH降低。注意需在排除其他抑制TSH水平的疾病的前提下依赖实验室检查才能诊断，多为甲亢的早期或恢复期的表现。
（4）其他特殊类型：妊娠期甲状腺功能亢进症、三碘甲状腺原氨酸（T3）型和甲状腺素（T4）型甲状腺功能亢进症，以及甲状腺功能“正常”的Graves眼病。
（三）护理
1.护理目标
患者摄取的营养能够满足机体需要，体重增加；活动量逐步增加，活动时无明显不适；能正确认识疾病，主动有效地控制焦虑紧张情绪；能采用正确的保护眼睛的方法，不发生角膜损伤；不发生甲状腺危象。
2.护理措施
（1）一般护理：①环境和休息：患者应安置于安静、舒适、整洁的环境中，避免强光和噪音的刺激。轻症患者可照常工作和学习，但不宜紧张和劳累；病情重、心力衰竭或合并严重感染者应严格卧床休息。②饮食护理：为满足机体代谢亢进的需要，给予高热量、高蛋白、高维生素（尤其是复合维生素B）及矿物质的饮食，增加瘦肉类、蛋类、奶类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡，两餐之间可加点心。每日饮水2 000～3 000 mL以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分，对有心脏病患者避免大量饮水，以防发生水肿和心衰。避免进食辛辣刺激性的食物，禁用对中枢神经系统有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料。避免进食可增加肠蠕动及导致腹泻的高纤维类食物。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，以免甲状腺激素合成增加。
（2）病情观察：观察患者的生命体征，测量患者清晨心率和血压，注意基础代谢率的变化，以判断甲亢的严重程度。观察患者出汗、大便次数、精神神经症状、体重、突眼、甲状腺肿大等情况。监测各种激素的结果，观察不典型甲亢的表现，及时发现特殊类型的甲亢。注意观察有无甲状腺危象的发生，当患者出现原有症状加重、高热、心率增快、大汗淋漓、腹泻、严重乏力时，应立即与医师联系进行处理。
（3）眼部护理：由于高度突眼，球结膜和角膜暴露，易受外界刺激引起充血、水肿，继而感染，因此必须采取保护措施。①佩戴有色眼镜，以防光线刺激、灰尘、异物的侵害；复视者戴单侧眼罩。②经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用无菌生理盐水纱布覆盖双眼，防治结膜炎和角膜炎。③睡眠或休息时，抬高头部，限制钠盐摄入，遵医嘱使用利尿剂，以减轻球后组织水肿。④指导患者在眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉搓眼睛。⑤按医嘱使用免疫抑制剂、左甲状腺素片等，以减轻浸润性突眼。⑥定期到眼科检查角膜，一旦发生角膜溃疡或全眼球炎时，应配合医师作相应处理。
（4）用药护理：①抗甲状腺药物（ATD）：护士应指导患者正确用药。抗甲状腺药物起效慢，一般在用药4周左右后才开始有效，且对已合成的甲状腺激素无作用，因此应告知患者，以免患者在用药后不见即时疗效而心生疑虑，加重心理负担。告知患者ATD应按初治期、减量期和维持期的不同剂量服用，总疗程在1.5～2年以上，患者不可自行减量或停药。ATD的主要不良反应有粒细胞减少和皮疹。粒细胞减少主要发生在治疗开始后的2～3个月内，故开始时需每周检查血白细胞1次，以后每2～4周检查1次。服药过程中，如患者出现发热、咽痛等粒细胞减少的症状，白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L，应立即停药并与医师联系处理。药疹亦较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。此外，胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等不良反应较为罕见，如发生应立即停药并与医师联系处理。②普萘洛尔：通过阻断β-受体和减少活性激素T3的生成，起到迅速改善心悸、紧张、震颤等症状的作用。用药过程中要注意观察心率，以防心动过缓。有哮喘病史的患者禁用。③甲状腺片：用于ATD治疗过程中，症状缓解但甲状腺反而增大或突眼加重的患者。通过稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能而起作用，避免T3、T4减少后对TSH的反馈抑制减弱。用药从小剂量开始，尤其对冠心病患者应控制好剂量，防止剂量过大引起心绞痛。用药后注意观察患者的心率有无明显增快。
（5）放射碘（RAI）治疗护理：①放射碘服用方法：指导患者在治疗前和治疗后1个月避免服用含碘的食物（如海带）和药物。应按医嘱空腹服用131I，服药后2小时内不吃固体食物，以免引起呕吐而造成131I的丢失；服药后24小时内避免咳嗽、咳痰，以减少131I的丢失；服药后的2～3日，饮水量应达到每天2 000～3 000 mL，从而增加尿量；服药后第1周避免用手按压甲状腺。②排泄物及用物的处理：患者的衣服、被褥、用具、排泄物等须单独存放，待放射作用消失后再做清洁处理，以免污染环境，在处理患者的物品及排泄物时戴手套，以免造成自身伤害。③病情监测：密切观察病情，定期监测甲状腺功能，以尽早发现甲状腺功能减退、甲状腺危象、放射性甲状腺炎或浸润性突眼加重等并发症，如患者有高热、心动过速、大量出汗、神经过度兴奋等，需考虑有发生甲状腺危象的可能，及时与医师联系，并做好抢救准备。
（6）甲状腺危象的抢救配合：祛除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是做好防治感染和充分的术前准备工作。①安置患者于安静、室温偏低的病室中，绝对卧床休息，避免一切不良刺激。烦躁不安者，按医嘱给予镇静剂。呼吸困难时取半卧位，立即给氧。②给予高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的液体入量。对严重呕吐、腹泻和大量出汗患者应通过口服或静脉及时补充足量的液体，以维持体液平衡。③密切观察患者的生命体征、意识状态、心肾功能的变化，监测24小时液体出入量。④躁动不安者使用床栏保护患者安全；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，防止压疮、肺炎的发生。高热者迅速采取物理降温措施，如降温效果不佳时，应尽快配合使用异丙嗪、哌替啶静脉滴注施行人工冬眠降温。避免使用乙酰水杨酸类药物。⑤甲状腺危象首选PTU抑制TH合成，护士应及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。注意碘剂过敏反应。如出现口腔黏膜发炎、恶心、呕吐、腹泻、鼻出血等症状，应立即停药并通知医师处理。⑥上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。
（7）心理护理：观察患者的精神情绪状态，如有无激动易怒、敏感多疑现象。关心体贴患者，与患者交流时态度和蔼，避免刺激性语言。鼓励患者表达出内心的感受，理解和同情患者，避免使其情绪不安；告诉患者突眼、甲状腺肿大等体态变化在疾病得到控制后会得到改善，以解除患者焦虑，使其积极配合治疗；了解患者的家庭与工作环境，与家人同事之间的关系等，向患者家属、同事和同室病友解释患者紧张易怒的行为是暂时性的，会因有效治疗而改善。帮助患者建立舒畅愉快的生活氛围；设计简单的团体活动，鼓励患者参与，以免社交障碍产生焦虑。指导和帮助患者正确处理生活突发事件；患者焦虑严重时，可遵医嘱适当给予镇静药物如地西泮等来缓解患者焦虑的情绪。
（8）健康指导：①疾病宣教：告知患者有关甲亢的相关知识、眼睛的保护方法和饮食的选择，使患者学会自我护理。上衣领宜宽松，避免压迫甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，从而加重病情。②生活指导；指导患者合理地安排工作和休息，保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。鼓励家属与患者建立良好家庭关系，以减轻患者的精神压力。给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质的饮食，每日饮水量在2 000～3 000 mL。忌食含碘多的食物，不吸烟，不喝咖啡、浓茶等兴奋性饮料。③用药指导：患者应坚持长期服药，并按时按量服用，不可随意减量和停药。④定期复查：服用抗甲状腺药物者每周查血常规一次，每隔1～2个月做甲状腺功能测定，每日清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等警惕发生甲状腺危象的可能，应及时就诊。⑤妊娠期甲亢指导：告知患者积极避免对孕妇及胎儿造成影响的因素；应选择抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔；产后如需继续服药者，则不宜哺乳。
3.护理评价
患者能合理饮食，高代谢状态缓解，体重恢复至正常范围；活动耐力较前增加，活动时无不适感；保持正常的人际交往，焦虑紧张情绪缓解或消失；能主动保护自己的眼睛，无结膜炎、角膜炎或溃疡的发生；病情得到控制，未发生甲状腺危象。