三、感染性休克

感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染及泌尿系统感染等。在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（systemic inflam—matory response syndrome，SIRS）：①体温＞38℃或＜36℃。②心率＞90 次／min。③呼吸急促＞20 次／min 或过度通气，PaCO2＜4.3kPa。④白细胞计数＞12×109／L 或＜4×109／L，或未成熟白细胞＞0.1%。

感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者见于中毒性肺炎、脑膜炎、脓毒症，以及真菌败血症等。外周血管扩张、阻力降低，心排出量正常或增高（又称高排低阻型），有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤比较温暖干燥，又称暖休克。低动力型（又称低排高阻型）见于急性化脓性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤等。外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和心排出量减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克。

感染性休克治疗分为如下几个方面：

1.补充血容量 此类病人休克的治疗首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。同时要求血红蛋白100g／L，红细胞比积30%～35%，以保证正常的心脏充盈压、动脉血氧含量和较理想的血黏度。在扩容时，最好依据尿量、脉搏、中心静脉压等不断调整输液量和速度，防止过多输液导致不良后果。(https://www.daowen.com)

2.控制感染 主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。对病原菌尚未确定的病人，可根据临床判断最可能的致病菌种应用抗菌药，或选用广谱抗菌药。已知致病菌种时，则应选用敏感而较窄谱的抗菌药。原发感染病灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，如切开排脓、切除坏死的肠段、引流胆总管内的高压脓性胆汁等，才能纠正休克和巩固疗效。

3.心血管药物的应用 以α受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β受体的血管收缩剂和兼有兴奋β受体作用的。受体阻滞剂联合应用，以抵消血管收缩作用，保持、增强β受体兴奋作用，而又不致使心率过于增速，如山莨菪碱、多巴胺等或合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。感染性休克时，心功能常受损害。改善心功能可给予强心苷（毛花苷丙）、β受体激活剂多巴酚丁胺。

4.纠正酸碱平衡紊乱 感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，需及时纠正。一般在补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%碳酸氢钠200mL，并根据动脉血气分析结果，再作补充。

5.皮质激素及其他治疗 糖皮质激素能抑制多种炎性介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解全身炎症反应综合征。但应用限于早期、用量宜大，可达正常用量的10～20 倍，维持不宜超过48h。否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。其他治疗包括营养支持，对并发的弥散性血管内溶血、重要器官功能不全的处理等。