二、损伤性气胸
（一）病因与病理学
1.闭合性气胸 闭合性气胸常见，主要为肋骨断端刺破肺组织所致，在空气进入胸膜腔后裂口封闭，气体不再进入。闭合性气胸发生后，进入胸腔的气体可以致伤侧肺组织的萎陷，严重时可以引起纵隔的移位和对侧肺组织的受压，影响肺的换气和通气功能。
2.开放性气胸 开放性气胸多为锐器伤造成胸膜腔与外界相交通，空气经由伤道随呼吸动作自由出入胸膜腔。开放性气胸所造成的病理生理改变除造成伤侧肺的受压外，主要的改变有：①在呼吸过程中伤侧胸膜腔压力的变化与对侧不均衡，导致纵隔在呼吸过程出现摆动，吸气时纵隔被推向健侧，呼气时回致患侧，称纵隔扑动，这种纵隔的扑动严重影响了静脉的回流，可以导致循环的衰竭。②低氧浓度气体在肺内的反复交换，在呼气时一部分残气由气管进入伤侧肺，吸气时，健侧肺吸入的气体不仅有来自外界的气体，也有来自伤侧肺的气体，导致健侧肺内气体的氧气含量的不断降低，加重了病人的缺氧状况。
3.张力性气胸 张力性气胸的主要原因为肺组织活瓣样损伤的形成，气体只可以进入胸膜腔，而胸膜腔内的气体却不能经由裂口排出，导致患侧胸膜腔内的气体压力迅速升高，使伤侧的肺组织萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺扩张受限。同时由于胸膜腔内压力增高，导致静脉回流障碍，出现呼吸循环衰竭。气胸发生时，气体可以经由伤口扩散，病人可以出现严重的纵隔及头面部、颈部、胸腹部甚至广泛的全身皮下气肿。
（二）临床表现
①少量的闭合性气胸病人多无临床表现，大量气胸时由于肺组织的受压，可以出现胸闷、呼吸急促、憋喘等症状，严重者可以出现呼吸困难。值得注意的是，在有慢性阻塞性肺病的老年病人，即使是少量的气胸也可以出现较严重的症状，需要及时处理。气胸发生后，查体可见有患侧胸膜腔叩鼓音、呼吸音减弱甚至消失、肋间隙变宽甚至气管向健侧的移位，出现皮下气肿等。
②开放性气胸的症状较闭合性气胸重，多数病人可以出现有明显的呼吸急促甚至呼吸困难、发绀、休克等症状。查体发现有胸壁伤口，可听见气体经伤口出入所发出的声音，气管、心脏的移位，患侧胸膜腔叩鼓音、呼吸音减弱甚至消失、肋、间隙变宽。
③张力性气胸病人症状严重，有端坐呼吸、发绀、大汗淋漓，严重的呼吸困难以及休克等症状，如果不能及时抢救，可以危及病人的生命。查体可以发现有广泛的皮下气肿，气管、心脏的移位，患侧胸膜腔叩鼓音、肋间隙变宽、呼吸音消失等。
（三）诊断
气胸的诊断除依靠胸部的外伤史外，病人由于肺组织的受压、纵隔的移位和胸内气体对循环系统形成的干扰，病人可以出现不同程度的呼吸系统症状，从胸闷、呼吸急促到呼吸困难、端坐呼吸甚至发绀都可以出现。有的病人可以伴有心慌、大汗淋漓、血压下降、休克等。查体病人伤侧呼吸音减弱降低甚至消失，患侧胸腔叩鼓音，肋间隙变宽，气管和心脏移位，头颈面部甚至遍及全身的皮下气肿。开放性气胸患者，在胸部有创口，听见有气体进出创口所发出的声音，或看到气体进出所造成的血性泡沫。X 线检查可以发现胸腔内的积气以及肺组织的萎陷及纵隔内的气肿，纵隔移位等，要观察有无肋骨骨折以及胸腔积液。根据肺组织的压缩程度可以分为小量气胸（≤30%）、中量气胸（30%～60%）、大量气胸（＞60%）。
（四）治疗
1.闭合性气胸的治疗
①少量气胸，无须治疗，气体一般在1～2 周左右可被吸收。
②中量和大量气胸可行胸腔穿刺抽气以及胸腔闭式引流术，尽早使肺复张（穿刺点或切口在锁骨中线第二肋间），并预防感染。(https://www.daowen.com)
2.开放性气胸的治疗
①紧急处理原则是将开放性气胸变为闭合性气胸，在紧急情况下采用一切有效的方法封闭胸部的创口。一般采用厚的敷料封闭创口后用胶布或绷带加压固定，然后按照闭合性气胸进行处理，创口清创，并给氧、抗休克、预防感染、加强呼吸管理。
②如果怀疑有胸内脏器的损伤，有异物存留或有胸腔内活动性出血应紧急开胸手术探查，手术后应用抗生素预防和控制感染。
3.张力性气胸的治疗
①张力性气胸病情凶险，处理原则是紧急排气减压。
②紧急处理可以用12 号注射针头经患侧锁骨中线第二肋间刺入胸腔，排气减压，在针头尾部套一无菌橡胶指套，末端剪一约1cm 小口，使橡胶手套形成一活瓣样结构，这样气体在呼气时可以经针头排出胸腔外，而不能在吸气时进入胸腔。
③紧急行胸腔闭式引流手术，以有效的排出胸腔内的气体，使肺尽早复张。
④如果经闭式引流后病人呼吸困难症状不见好转，仍然有大量气体引出，应考虑有气管或肺的严重损伤，应及时行开胸手术探查。
4.其他 在对气胸行闭式引流时应注意要保持引流的通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，保持呼吸道的通畅，促使肺的膨胀，减少呼吸道并发症的发生。在对于病史3d 以上的病人行闭式引流时应注意病人有出现复张性肺水肿的可能，一旦发生复张性肺水肿，应及时给予脱水利尿治疗。
（五）预防和健康教育
①注意保护，避免外伤。少量气胸无须特殊处理，定期复查。
②对于老年尤其伴有慢性阻塞性肺病的病人要注意观察，因为此类病人有时少量的气胸也可导致严重的呼吸困难等症状，应及时处理。
③加强呼吸道管理，促使肺的复张，加快气体的吸收。