一、上肢骨折
（一）肩胛骨骨折
肩胛骨为一扁而宽的不规则骨，周围有较厚的肌肉包裹而不易骨折，如发生骨折，易伴发肋骨骨折，甚至血气胸等严重损伤（图8—1）。
1. 临床表现与诊断
①疼痛：限于肩胛部，肩关节活动时尤为明显。其压痛部位多与骨折线相一致。
②肿胀：需双侧对比可发现，其程度视骨折类型而定。粉碎性骨折因出血多肿胀明显易见，甚至皮下可有瘀斑出现。而一般的裂缝骨折则多无肿胀。
③关节活动受限：患侧肩关节活动范围受限，尤以外展为甚，并伴有剧痛而拒绝活动。
④肌肉痉挛：包括冈上肌、冈下肌及肩胛下肌等因骨折及血肿刺激而出现持续性收缩样改变，甚至可因此而显示出假性肩袖损伤的症状。
图8-1 肩胛骨骨折
2.治疗要领
①无移位者：一般采用非手术疗法，包括患侧上肢吊带固定等。制动时间以3 周为宜。可较早开始肩部功能活动。
②有移位者：利用上肢的外展或内收来观察骨折端的对位情况，多采用外展架或卧床牵引将肢体置于理想对位状态进行固定。需要手术复位及固定者仅为个别病例。
图8-2 锁骨骨折
（二）锁骨骨折
多由平地跌倒手掌或肩肘部着地的间接暴力所致，直接撞击等暴力则较少见。骨折好发于锁骨的中外1／3 处，斜形多见。成人锁骨骨折的典型移位为：内侧断端因受胸锁乳突肌作用向上后方移位，外侧端则因骨折断端本身和肩关节、患肢的重力作用而向下移位。应注意检查下方的臂丛神经和锁骨下动脉、静脉，以防引起严重后果（图8—2）。
1.临床表现
①有外伤史。
②典型体征：头偏向伤侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用，同时用健侧手托住伤侧前臂及肘部，以减少伤侧上肢重力牵拉引起骨折端移位的疼痛。
2.治疗要领
①青枝骨折：以8 字绷带固定2～3 周。
②成人无移位骨折：以8 字石膏绷带固定6～8 周，并注意石膏塑型，以防发生移位。
③有移位的骨折：在局麻下行手法复位，之后再施以8 字石膏绷带固定。
3.切开复位的手术指征
①开放性骨折。
②并发血管神经损伤。
③有喙锁韧带断裂的锁骨骨折。
④外1／3 骨折有移位，且手法复位后移位仍明显者。
（三）肱骨上端骨折
1. 肱骨大结节骨折
（1）临床表现
①疼痛：于肩峰下方有痛感或压痛，但无明显传导叩痛。
②肿胀：肩峰下方肿胀。
③活动受限：肩关节活动受限，尤以外展外旋时最为明显。
（2）治疗要领
①无移位者：上肢悬吊制动3～4 周，而后逐渐进行功能锻炼。
②有移位者：先施以手法复位，而后外展架固定。
固定4 周后，患肢在外展架上功能活动7～10d，再拆除外展架让肩、肘关节充分活动。手法复位失败者，可行手术治疗。
2.肱骨外科颈骨折（图8—3）
图8-3 肱骨外科颈骨折
（1）临床表现
①疼痛：多较明显，尤以活动时加重，且伴有环状压痛及叩痛。
②肿胀：因骨折位于关节外，局部肿胀较明显。
③活动受限。
④其他：注意有无神经血管受压症状。错位明显者患肢可出现短缩、成角畸形。
（2）治疗要领
根据有无移位及移位的程度，可采用手法复位后三角巾或外展架制动。如移位程度较大或手法复位失败时，可采用手术治疗。
（四）肱骨干骨折（图8-4）
图8-4 肱骨骨折
1.临床表现
①疼痛：表现为局部疼痛、环状压痛及传导叩痛等，一般均较明显。
②肿胀：局部出血可多达200mL 以上，加之创伤性炎症反应，局部肿胀往往较明显。
③畸形：上臂出现成角或短缩畸形，除不完全骨折外，一般多较明显。
④异常活动：于伤后立即出现，病人可听到骨擦音。就诊检查时勿重复检查，以免增加损伤和病人痛苦。
⑤功能受限：病人多采取用健手托扶患肢的被动体位，上肢活动受限。
2.并发症 骨折线多波及桡神经沟（肱骨中下1／3），故骨折易损伤桡神经。在临床检查及诊断时务必对肢体远端的感觉、运动、桡动脉搏动，特别是有无垂腕畸形等加以检查，并与健侧对比观察。凡有此并发症时，应在诊断时注明。
3.治疗要领 视骨折部位、类型及病人的全身情况等不同，可酌情灵活掌握。
①青枝骨折及不完全骨折：仅以石膏托或小夹板固定即可。
②一般移位的骨折：指小于30°的成角移位，不超过横断面1／3 的侧向移位，以及斜形或螺旋形骨折、短缩移位在2cm 以内者。可于局麻下手法复位，悬垂石膏固定。
③明显移位的骨折：可考虑鹰嘴牵引或手术治疗。
（五）肱骨髁上骨折（图8—5）
图8-5 肱骨髁上骨折
1.临床表现 以伸直型最常见。表现为：肘关节肿胀、压痛、功能障碍，有向后突出及半屈曲位畸形。但可从骨擦音、反常活动、触及骨折端及正常的肘后三角等体征与脱位鉴别。应注意有无并发神经血管损伤，以及Volkmann 缺血性肌挛缩和肘内、外翻畸形。
2.治疗要领
①绝大部分轻度移位的肱骨髁上骨折手法复位即可成功，复位后石膏固定或小夹板固定3～4 周。
②骨折移位明显、软组织肿胀严重，或有水疱形成者，可采用鹰嘴牵引3～4d 后再手法复位及外展架固定。个别肿胀严重或皮肤状态不佳者，可牵引8～14d。
③手术治疗：手法复位失败、伤后已超过7d 的患者，或伴神经、血管损伤者。
（六）尺骨、桡骨上端骨折(https://www.daowen.com)
1.尺骨鹰嘴骨折（图8—6）
（1）临床表现 肘后侧明显肿胀、压痛、皮下瘀血；肘关节呈半屈曲状，活动受限；被动活动可有骨擦感，可扪及骨折线；有移位的病例，因其肘后三角关系破坏而变形，
（2）治疗要领 治疗上要求解剖复位，固定牢固及早期功能锻炼。
①无移位骨折，石膏固定肘关节于功能位。
②轻度移位者，置肘关节于伸直位，骨折片按压复位。复位后伸直位固定2～3 周，再改为屈肘位固定3 周。
③手法复位后关节面仍不平滑者，复位后骨折裂隙仍大于3mm 者，开放性骨折，并发有肌腱、神经损伤者，陈旧性骨折有功能障碍者均应考虑手术治疗。
2.桡骨小头骨折（图8—7）
图8-6 尺骨鹰嘴骨折
图8-7 桡骨小头骨折
（1）临床表现
①疼痛：桡骨小头处疼痛明显，压痛，前臂旋转时加剧。
②肿胀：较一般骨折为轻，且多局限于桡骨头处。
③旋转活动受限，除肘关节屈伸受影响外，主要表现为前臂的旋转活动明显障碍。
④其他：应注意有无桡神经深支损伤。
（2）治疗要领
①无移位及嵌入型骨折，仅将肘关节用上肢石膏托功能位固定3～4 周。
②有移位者，先施以手法复位，复位不佳者可行桡骨头开放复位，必要时同时行螺丝钉内固定术；不稳定及粉碎型者，则须行桡骨小头切除术，但骨骺损伤者切勿将骨骺块切除。
图8-8 孟氏骨折
3.孟氏（Monteggia）骨折（图8—8） 由于Monteggia 在1814 年首次描述了尺骨上1／3骨折并发桡骨头脱位这一特殊损伤，故名，并沿用至今。
（1）临床表现
①一般症状：局部疼痛、肿胀及活动受限。
②畸形：尺骨表浅，易于发现移位。桡骨头脱位亦易被检出，但肿胀明显者则难以确定。
③触及桡骨头：即于肘前方或侧、后方可触及隆突的桡骨小头，且伴有旋转痛及活动受限。
（2）治疗要领 此种损伤兼有骨折与脱位，治疗较为复杂。如果在具体措施上不能二者兼顾，则预后多不佳，加之尺骨、桡骨之间的骨间膜多已撕裂，愈合后易形成瘢痕组织而失去原有功能，即使手法复位及内固定，其疗效往往难以十分满意。因此，治疗时务必加以重视，并向病人加以说明。
具体治疗方法及治疗如下。
①儿童及幼儿骨折：绝大多数可用闭合复位治疗，且疗效较好，少有残留后遗症者。’
②成人骨折：治疗多较复杂，手术率较高，且预后大多较差，应引起重视。
（七）尺骨、桡骨骨干骨折（图8—9）
1.临床表现
②一般症状：外伤后上肢疼痛、肿胀，可有皮下瘀血。
②肢体畸形：单纯尺骨或桡骨骨折时，肢体畸形可不明显；尺桡骨双骨折时，则有明显畸形。
③活动受限：表现为前臂旋转时因剧痛而功能受限。
2. 治疗要领
①无移位者：可视骨折部位不同，将前臂置于旋后屈肘位或中间位用上肢石膏托或石膏管型固定，并注意按前臂肢体的外形进行塑形。
②有移位者：先施以手法复位，按骨折近段的方向，远端对近端将其复位。闭合复位失败时，可行切开复位内固定术。
图8-9 尺骨、桡骨骨折
（八）尺骨、桡骨远端骨折
1.盖氏（Galeazzi）骨折（图8—10） 所谓盖氏骨折系指桡骨中下1／3 骨折合并下尺桡关节脱位。该损伤早年曾称为反孟氏骨折，自1934 年Galeazzi 详加描述后，改称为Galeazzi 骨折。其手术率较高。
（1）临床表现
①一般症状：前臂桡侧及腕部肿胀、疼痛、活动障碍。
②局限性疼痛及压痛：桡骨下段及腕背侧下尺桡关节处有疼痛及压痛。
③功能受限：前臂旋转活动受限，被动旋转时局部疼痛剧烈。
（2）治疗要领 先行手法复位，如手法复位成功，可采用上肢石膏托或管型石膏剖开固定加分骨塑形，以防止桡骨内并。如手法复位不成功可行手术治疗。
2.桡骨远端伸直型骨折（Colles 骨折） （图8—11） Colles 骨折系指发生于桡骨远端2.5cm 以远、骨折远端向背侧及桡侧移位者。
图8-10 盖氏骨折
图8-11 Colles 骨折
（1）临床表现
①一般症状：疼痛、肿胀多较明显，且局限于腕关节及前臂远端。
②畸形：典型者正面看呈“枪刺刀”样畸形，侧面看呈“银叉”样畸形；如局部肿胀严重，则此种畸形可能被掩盖而不明显。
③活动受限：腕部及前臂的屈伸与旋转功能障碍，尤以骨折线侵及关节内者更为明显。
④直尺试验阳性：正常时，直尺置于腕尺侧时，尺骨茎突距直尺距离＞1cm，Colles 骨折时，二者可接触。尺骨茎突与桡骨茎突位于同一直线上，可从对二者触摸定位检查中发现。
（2）治疗要领
①无移位者：腕关节置于功能位，行前臂石膏托固定，并于桡骨远端的桡、背侧加压塑形。
②关节外移位者：手法复位，石膏外固定或小夹板固定。
③关节受累或粉碎性骨折，先施以闭合复位，失败者考虑切开复位。
3.桡骨端远屈曲型骨折（Smith 骨折） Smith 骨折又称反Colles 骨折，是指桡骨远端2.5cm 以内骨折，骨折远端向掌侧及尺侧移位者。由R.W．Smith 在1874 年首次描述，故名。
临床表现与Colles 骨折基本相同，但骨折远端向掌侧移位，表现为“反银叉”样畸形。在阅片时应引起注意。
治疗要领基本同Colles 骨折。
4.桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折） （图8—12）桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位者称为Barton 骨折，系J．R. Barton 于1838 年首次描述，故名。
图8-12 Barton 骨折
（1）临床表现
①一般症状：腕关节肿胀、疼痛、压痛及腕关节活动受限。
②腕关节畸形：伤情较重者，可因骨折错位明显而出现向掌侧移位的畸形外观。
（2）治疗要领 以非手术疗法为主，关节面达不到解剖对位者，则需手术治疗。