三、脊柱骨折
（一）脊柱骨折的分类
临床上根据致伤机制、损伤部位、稳定性等有以下几种分类方法。
1.根据受伤时暴力作用的方向分类 ①屈曲型：最常见。受伤时暴力使身体猛烈屈曲，椎体互相挤压产生压缩骨折，以椎体前方压缩最明显，常发生于胸腰段交界处的椎骨，可并发棘上韧带断裂。暴力水平分力较大时可产生脱位。②伸直型：少见。高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横行裂开，棘突互相挤压而断裂，或上椎体向后移位。③屈曲旋转型：暴力使脊柱不仅屈曲且伴有旋转，除可发生椎骨骨折外，常有关节突骨折及脱位。④垂直压缩型：暴力与脊柱纵轴方向一致，垂直挤压椎骨，使椎骨裂开，骨折块常突向椎管压迫脊髓。
2.根据骨折后的稳定性分类 ①稳定型：椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。②不稳定型：椎体高度压缩超过50%，椎体畸形角＞20°，伴脊髓神经功能损害，骨折伴脱位，压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。
（二）临床表现及诊断
1.脊柱骨折
①有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部，塌方事故，交通事故损伤等。
②病人感到受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。
③腹膜后血肿对自主神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。
2.脊髓和神经根损伤 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能障碍。
（1）感觉障碍 损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表8-2）。
表8-2 脊髓感觉水平皮肤标志
（2）运动障碍 脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表8—3。
表8-3 脊髓运动水平肌肉标志(https://www.daowen.com)
（3）括约肌功能障碍 脊髓休克期表现为尿潴留？系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100mL，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。
（三）急救和搬运
由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3 人扶伤员躯干。使骨盆、肢体成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用搂抱或一人抬头、一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物垫好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞，若有应及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。
（四）治疗
1.单纯脊柱骨折的治疗
①胸腰段骨折轻度椎体压缩，为稳定型骨折。病人可平卧硬板床，腰部垫高。数d 后即可进行背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4 周后即可下床活动。
②胸腰段重度压缩超过20%，应予以闭合复位。a．背伸复位法：在背部骨折处垫软垫，厚10～12cm，使脊柱保持背伸位，8～10 周。b. 两桌法过伸复位，用两张高度相差30cm 左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空利用悬垂的体重约10min 后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间3 个月。c．双踝悬吊法复位，复位后同样上石膏背心固定3个月。
③颈椎骨折或脱位，压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位，牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3 个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位，牵引重量可增加到6～10kg。摄X 线片复查，复位后用头胸石膏固定3 个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。
④胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过50%以上、畸形角大于20°，或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定捷术是哈灵顿棒或Dick 椎弓根钉内固定器。
2.脊柱骨折并发脊髓损伤的治疗 脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度及其继发损害，故应及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤病人全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓、神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。其手术方法有如下几种。
（1）切开复位内固定术 ①在胸腰段常用中华长城或Arm— strong 脊柱钢板、Dick 椎弓根螺钉等内固定器等方法。②在颈椎常用前路或后路减压、复位内固定加植骨融合术。
（2）减压术 ①对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采用前路减压术，或侧前方减压术。减压同时可椎体间植骨融合。也可配合应用内固定（椎体钢板或钉）。后路的单纯椎板切除减压术达不到目的，弊多利少目前都不主张采用。②对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。
3.综合治疗 ①脱水疗法：应用20%甘露醇200mL；每天1～2 次，目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗：应用地塞米松10～20mg 静脉滴注，每天一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③一些自由基清除剂如维生素E、维生素A、维生素C 及辅酶Q 等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。