二、下肢骨折
（一）股骨骨折
1.股骨颈骨折（图8—13）
图8-13 股骨颈骨折
（1）分类 按骨折的稳定性分型（即Pauwel 分类），根据X 线正位片所显示骨折线与骨盆水平线（通过双侧髂前上棘划一横线）所形成的夹角不同而分为3 型。
①外展型4Pauwels Ⅰ型）：指骨折线夹角小于30°者，稳定性好，愈合快。
②中间型（PauwelsⅡ型）：指骨折线倾斜角在50°左右，稳定性及愈合速度介于Ⅰ型、Ⅱ型之间。
③内收型（PauwelsⅢ型）：指骨折线的倾斜角达70°以上者，稳定性差，难以愈合。
按骨折的部位不同分4 型。
①头下型：指骨折线位于股骨头颈交界处。
②头颈型：骨折线从上方的头下斜向下方的颈部。多为内收型者，治疗困难。
③经颈型：骨折线通过股骨颈的中段，故又可称为“颈中型”。
④基底型：骨折线通过股骨颈基底部，多属外展型；因该处血供影响不大，愈合较快。
按骨折移位程度分4 型（Garden 分型）。
Ⅰ型：不完全骨折或嵌入骨折。
Ⅱ型：完全骨折但不伴有移位。
Ⅲ型：伴有部分移位的完全骨折。
Ⅳ型：完全骨折伴有明显移位，包括远折端的上移及外旋等。
（2）临床表现
①疼痛：对老年人可能较轻，髋部疼痛，早期可伴有膝部疼痛，系闭孔神经受刺激之故，应引起注意。
②压痛及叩痛：于腹股沟中部可有明显压痛及患肢的传导叩痛。
③畸形：外展型者多不明显，而内收型者可能出现肢体断缩及40°～60°外旋畸形。
④功能障碍：仍以内收型者为明显，而外展型者不仅不明显，且部分病例伤后尚可行走，在检查时应小心。
（3）治疗要领
①非手术治疗：无明显移位者，外展型或嵌入型等稳定性骨折，全身情况差或并发有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者，选择防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床6～8 周，同时行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或血栓形成。卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收，避免发生骨折移位。一般在8 周后可逐渐在床上起坐，但不能盘腿而坐。3个月后，可逐渐扶双拐下地。6 个月后可逐渐弃拐行走。
图8-14 股骨转子间骨折
②手术治疗：65 岁以上病人，只要无手术及麻醉禁忌证，原则上应早期切除股骨头，行人工假体植入术。青壮年病人，行闭合复位加压螺钉内固定术。
2.股骨转子间骨折（图8—14） 在跌倒时，身体发生旋转，在过度外展或内收位着地；或跌倒时，侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。
（1）临床表现
①肿胀：因髋关节囊外骨折，局部出血多，肿胀程度较股骨颈骨折者明显，且皮下可触及血肿或有皮下瘀血可见。
②疼痛及压痛：局部疼痛剧烈，尤以不稳定者为著。压痛点位于大转子外侧，且伴有传导叩痛。
③畸形：肢体短缩及90°外旋畸形。
图8-15 股骨干骨折
④活动受限，稍许移动肢体即可引起剧痛。
（2）治疗要领
①对稳定性骨折，采用胫骨结节骨牵引或股骨髁上外展位骨牵引，6～8 周后逐渐扶拐下床活动。
②对不稳定性骨折或手法复位失败者采用切开复位内固定治疗。
3.股骨干骨折（图8—15）
（1）临床表现 全身表现：股骨干骨折失血量较多，一般在300～500mL 以上，其中伤情严重者，尤其是开放性、粉碎性骨折，可因失血量超过500mL 而易伴有休克，就诊时即应明确，以便治疗。局部表现：除具有骨折的共性症状，包括疼痛、肿胀、畸形、异常活动，以及功能受限及传导痛外，还必需注意除外髋部骨折脱位、有无神经及血管伴发伤等情况。
（2）治疗要领 股骨干骨折的治疗方法选择首先取决于病人的年龄，其次是骨折的类型及其特点等。新生儿：指产伤所致者，可将病人呈前屈状用绷带固定至腹部。4 周岁以下小儿：多选用Bryant 悬吊牵引；但超过4 周岁者切勿选用，以防引起缺血性足坏死。5～12岁的病人：一般先行牵引，10～15d 后更换髋人字石膏固定，并注意避免和纠正成角畸形。成年病人：可供选择的治疗方法较多，包括开放或闭合复位加交锁髓内钉内固定；骨牵引加髋人字石膏固定；骨牵引加小夹板固定；外固定支架及钢板固定等。
（二）髌骨骨折（图8—16）
图8-16 髌骨骨折
（1）临床表现
①一般症状：伤后膝部立即出现疼痛、肿胀（逐渐加剧）及压痛，此外，于早期当局部肿胀较轻时可触及骨折裂隙。
②屈膝受限：伤后早期即因疼痛出现膝关节伸屈功能受限，以屈膝时更为明显。(https://www.daowen.com)
③其他：尚应注意髌骨前方皮肤有无损伤，膝关节有无脱位及关节内紊乱等。
（2）治疗要领
①非手术疗法：主要包括单纯护膝固定、伸直位石膏固定及抱膝器固定等，适用于无移位的裂缝骨折、不完全性骨折、复位后对位满意以及年迈体弱不适宜手术治疗的病例。
②手术治疗：包括张力带内固定、记忆合金聚髌器内固定、髌骨环状缝合术等。
（三）胫骨、腓骨骨折
1.胫骨平台骨折（图8—17）
图8-17 胫骨平台骨折
（1）临床表现
①关节症状：膝关节明显肿胀，软组织瘀血、疼痛及活动障碍，浮髌试验大多阳性。
②局部症状：骨折局部压痛明显，有时可触及移位的骨折线。
③畸形：骨折移位明显者，于膝部下方可有成角畸形，以致呈现膝内翻或膝外翻。
（2）治疗要领
①无移位者直接用下肢功能位石膏托固定；轻度移位者，可马上行手法复位，之后行石膏固定。
②移位明显者或粉碎性骨折，原则上行开放复位，将塌陷之平台撬起复位，再取髂骨植入骨缺损处。对骨块不稳定者，可辅加内固定。
2.胫腓骨干骨折（图8—18）
图8-18 胫腓骨干骨折
（1）临床表现
①症状：伤肢肿胀、疼痛、畸形。胫骨的位置表浅，局部症状明显，在重视骨折本身症状的同时，还要关注软组织的损伤程度。胫腓骨骨折引起的局部和全身并发症较多，所产生的后果也往往比骨折本身更严重。要注意有无重要血管神经的损伤。
②注意小腿软组织的肿胀程度，有无剧烈疼痛等小腿筋膜室综合征的表现。
③注意观察肢体的外形、长度、周径及整个小腿软组织的张力，小腿皮肤的颜色、皮温，足背动脉搏动，足趾活动等。此外，还要注意有无足下垂等。
（2）治疗要领 小腿骨折的治疗目的主要是恢复其承重功能，因此，除了要恢复小腿的长度外，骨折断端间的成角与旋转移位应予以完全纠正，以免影响日后膝关节、踝关节的负重功能或发生创伤性关节炎。成年病例应注意使肢体缩短不多于1cm，成角畸形角度不超过15°，两骨折端对位至少应在2／3 以上。
稳定性骨折可选用骨牵引复位及石膏制动等非手术疗法或切开复位内固定术；不稳定性骨折则多选用手术治疗。
（四）足部损伤
1.距骨骨折（图8—19） 全身骨骼中距骨是唯一无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连，因此血供较差，不愈合及缺血性坏死者多见。
图8-19 距骨骨折
（1）临床表现
①肿胀：一般均有明显的肿胀，但在距骨后突骨折及无移位的骨折，肿胀可较轻。
②疼痛：距骨骨折后疼痛均比较明显，足部被动活动时，距骨处疼痛明显。
③压痛及叩痛：踝关节下方压痛及跟骨纵向叩痛。距骨突骨折时，压痛点在踝后部；粉碎性骨折，挤压足部两侧可有明显压痛。
④功能障碍：足部伸屈、内外翻活动以及负重功能障碍。
（2）治疗要领
①无移位的骨折：一般选用小腿石膏功能位固定6～10 周。固定期间，如局部肿胀消退致石膏松动，可更换石膏。
②可复位的骨折：原则是在手法复位后以小腿石膏制动。
③无法闭合复位的骨折：多需手术治疗。手术方式分为单纯开放复位术、关节融合术等。
④陈旧性距骨骨折：凡超过3 周以上者，原则上行开放复位加内固定术，或采取关节融合术。后者适用于移位明显的骨折。
2.跟骨骨折（图8—20）
图8-20 跟骨骨折
（1）临床表现
①疼痛：足跟部剧烈疼痛，足被动伸屈时疼痛加剧。
②肿胀及压痛：常有皮下瘀血、肿胀及足跟部压痛。
③畸形及活动障碍：足跟部多较正常增宽；骨折严重时，足弓变浅，并可见踝部下移变短畸形。足部内翻、外翻活动障碍，不能站立负重。
（2）治疗要领
①不波及关节面的骨折：无移位者以小腿石膏固定4 周左右。轻度移位者，手法复位后行小腿石膏固定4～6 周。因跟腱撕脱所致者，应先行跖屈、屈膝的下肢石膏固定3 周，而后再换小腿石膏。难以复位者多采用手术治疗。
②波及关节面的骨折：多采用手术治疗。